La hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) representa un momento crítico y forma parte de la historia natural de la enfermedad relacionándose con mayor riesgo de mortalidad y de nuevas rehospitalizaciones. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) han mostrado su beneficio en pacientes con IC crónica reduciendo la mortalidad por todas las causas y las hospitalizaciones por IC y este beneficio se extiende a la IC en todo el espectro de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).

En el reciente Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología se presentaron los resultados del estudio  DAPA ACT HF-TIMI 68, un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, placebo controlado que incluyó 2.401 pacientes hospitalizados por IC aguda, con elevación de péptidos natriuréticos, diabéticos o no, los cuales fueron asignados 1:1 a recibir dapagliflozina (10 mg/día) lo antes posible después de haber logrado la estabilidad clínica (al menos 24 h después de la admisión, y no más tarde de 14 días) o placebo. El 71,5% de los pacientes tenían una FEVI ≤ 40% y el 47% de los casos eran IC de novo. 

El criterio de valoración principal de eficacia fue el combinado de mortalidad cardiovascular o empeoramiento por IC en un seguimiento de dos meses. Como puntos finales secundarios se analizaron por separado cada uno de los eventos del punto final primario, la mortalidad por cualquier causa y el compuesto jerárquico de muerte cardiovascular, número de eventos de empeoramiento de la IC, el tiempo hasta el primer episodio de empeoramiento de IC y la valoración del estado de salud cuantificado por el cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ-12). Los investigadores no encontraron diferencias estadísticamente significativas dado que el resultado primario se produjo en 133 pacientes (10,9%) en el grupo dapagliflozina y en 150 pacientes (12,7%) del grupo placebo (HR 0,86; IC 95% 0,68-1,08; p=0,20). Tampoco se obtuvo diferencias significativas en los eventos secundarios. La muerte cardiovascular se produjo en 30 pacientes del grupo dapagliflozina (2,5%) y 37 (3,1%) del grupo placebo (HR 0,78; IC 95 % 0,48-1,27) y el empeoramiento de la IC en 115 (9,4%) y 122 (10,3%) respectivamente (HR 0,91; IC 95% 0,71-1,18). Cuando se analizó la mortalidad por cualquier causa se observó una reducción en el límite de significancia estadística 36 (3,0%) en el grupo que recibió dapagliflozina y 53 (4,5%) de los pacientes que recibieron placebo (HR 0,66; IC 95%: 0,43-1,00). En el análisis jerárquico se obtuvieron mayor número de ganancias en el grupo de pacientes tratados con dapagliflozina, debido principalmente a la mejoría en el KCCQ-12.

En cuanto a la seguridad, los eventos adversos fueron pocos frecuentes siendo la hipotensión sintomática y el deterioro de la función renal numéricamente más frecuentes en el grupo de pacientes que recibieron dapagliflozina comparado con los que recibieron placebo (3,6 y 5,9% vs 2,2 y 4,7% respectivamente). 

De manera paralela los autores publican un metaanálisis preespecificado del DAPA ACT HF-TIMI 68 y otros dos estudios que evaluaron el inicio hospitalario en fase aguda de la IC de los iSGLT2: el EMPULSE con empagliflozina y el análisis post-hoc del SOLOIST-WHF con sotagliflozina. El metaanálisis preespecificado mostró que los iSGLT2 redujeron de manera temprana el riesgo de muerte cardiovascular o empeoramiento de la IC en un 29% (IC 0.54 to 0.93; p=0.012) y una reducción del 43% en la muerte por cualquier causa (IC 0.41 0.80; p=0.001).

Implicaciones clínicas:

1. Dado que la IC aguda es uno de los principales motivos de admisiones hospitalarias a nivel mundial y se asocia a una considerable morbilidad y mortalidad, la implementación precoz de estrategias terapéuticas efectivas sigue constituyendo un motivo de búsqueda y reto.
2. La incorporación y titulación temprana de terapias que salvan vidas en pacientes con IC y que experimentan un episodio de descompensación que requiere hospitalización, han mostrado sus beneficios en reducción de mortalidad y rehospitalizaciones por IC como se demostró el ensayo clínico STRONG-HF.
3. Los estudios previos llevados a cabo con iSGLT2 como el EMPULSE y el SOLOIST-WHF revelaron que la utilización de los iSGLT2 en la descompensación aguda de la IC es una estrategia eficaz y segura. Aunque el resultado del DAPA ACT HF-TIMI 68 falló en demostrar beneficios clínicos y reducción de mortalidad debemos analizar estos resultados con cautela. 
4. La falta de beneficio significativo pudo deberse por una parte a un periodo de seguimiento corto y por otra a una tasa de eventos inferior a la estimada. Lograr reducir eventos relacionados con la supervivencia en un periodo de seguimiento de tan solo 2 meses en una condición clínica compleja como lo es la IC resulta muchas veces difícil. Por otra parte, en el DAPA ACT el ajuste del tratamiento se dejó a discreción del equipo médico responsable y la forma de como se llevó a cabo este ajuste no se señala ni en el estudio ni en el material suplementario. Esto plantea la posibilidad de que la inadecuada optimización del tratamiento en la fase vulnerable pudiera haber influido en los resultados. 
5. Finalmente, el resultado obtenido en el metaanálisis confirma que estos fármacos son seguros y eficaces en el contexto de la descompensación aguda de la IC por lo que los iSGLT2 sino hay contraindicaciones, se deben iniciar tempranamente tras un episodio de descompensación dado que su uso precoz durante la hospitalización y su continuación después del alta durante la fase vulnerable se traduce en beneficios clínicos a largo plazo en pacientes con IC en todo el espectro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Referencia. 

Berg DD, Patel SM, Haller PM, Cange AL, Palazzolo MG, Bellavia A, et al. Dapagliflozin in patients hospitalized for heart failure: primary results of the DAPA ACT HF-TIMI 68 randomized clinical trial and meta-analysis of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors in patients hospitalized for heart failure. Circulation. 2025. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA .125.076575.

Bibliografía

1. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019; 381:1995-2008.
2. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022; 387:1089-1098.
3. Biegus J, Voors AA, Collins SP, et al. Impact of empagliflozin on decongestion in acute heart failure: the EMPULSE trial. Eur Heart J. 2023; 44:41-50.
4. Pitt B, Bhatt DL, Szarek M, et al. Effect of sotagliflozin on early mortality and heart failure-related events: A post hoc analysis of SOLOIST-WHF. JACC Heart Fail 2023;11:879-889.
5. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022; 400:1938-1952.