Este estudio fue diseñado para evaluar si la digitoxina, un glucósido cardíaco clásico, reduce el riesgo combinado de muerte por cualquier causa o primera hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con ICFEVr que ya reciben tratamiento médico óptimo según las guías de práctica clínica.
Metodológicamente es un estudio multicéntrico, doble ciego, placebo, controlado; que incluyo a 1240 pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI ≤40% con clase funcional NYHA II–IV, que recibían tratamiento médico optimo según las guías de práctica clínica desde por lo menos 6 meses previos al estudio.
Los pacientes fueron aleatorizados a recibir digitoxina a dosis inicial de 0,07 mg/día, ajustada para mantener niveles séricos entre 8–18 ng/ml o placebo, con un seguimiento a tres años. El punto final primario fue un combinado de muerte por cualquier causa o primera hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Los resultados del estudio muestran una reducción del desenlace primario: 18% (HR 0.82; IC95% 0.69–0.98; p=0.03), con una reducción absoluta del riesgo: 4.6% y un NNT=22. La mortalidad aislada no se redujo significativamente, pero se confirmó no inferioridad. Con un perfil de seguridad aceptable; los efectos adversos graves fueron poco frecuentes y relacionados con niveles elevados.
Por lo que los autores concluyen que el tratamiento con digitoxina condujo a un menor riesgo combinado de muerte por cualquier causa o ingreso hospitalario por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca que el placebo entre los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida que recibieron terapia médica según las guías de práctica clínica.
Implicaciones clínicas:
1.- Digitoxina no es igual a Digoxina
La digitoxina tiene una biodisponibilidad oral cercana al 100%, lo que significa que casi toda la dosis administrada llega a la circulación sistémica. Además, se une fuertemente a las proteínas plasmáticas (alrededor del 95%) y se metaboliza principalmente en el hígado, lo que la convierte en una opción más segura en pacientes con insuficiencia renal. Su vida media es prolongada, entre 5 y 7 días, lo que permite una dosificación estable pero también implica que los efectos adversos pueden persistir más tiempo si se produce toxicidad.
Por otro lado, la digoxina tiene una biodisponibilidad más variable, entre 60 y 80%. Su eliminación depende casi exclusivamente de la función renal, lo que requiere ajustes cuidadosos en pacientes con deterioro renal. Su vida media es más corta, de 36 a 48 horas, y su unión a proteínas plasmáticas es menor (alrededor del 25%), lo que influye en su distribución y respuesta terapéutica.
En términos clínicos, la digitoxina se considera más estable en pacientes con insuficiencia renal. Ambas tienen un margen terapéutico estrecho y requieren monitorización de niveles séricos, aunque los rangos objetivo son distintos: para la digitoxina se buscan niveles entre 8 y 18 ng/ml, mientras que para la digoxina se prefieren niveles entre 0.5 y 0.9 ng/ml.
2.- Impacto clínico modesto
Aunque el estudio mostró una reducción del 18% en el desenlace primario (muerte por cualquier causa o primera hospitalización por insuficiencia cardíaca), el beneficio absoluto fue pequeño: solo 4.6% (NNT=22). Esto ha llevado a algunos expertos a considerar que los resultados no justifican un cambio en la práctica clínica actual.
En análisis post hoc pareciera que los pacientes que mas se beneficiaron eran aquellos con frecuencia cardiaca por encima de 70 lpm y aquellos en los que la hipotensión obstaculizaba el avance de la terapia fundacional.
Además, debe considerarse que si bien los pacientes incluidos debían estar en tratamiento según las guías de práctica clínica solo el 19,7% recibían iSGLT2
3.- Efectos adversos
Se observó un aumento de eventos adversos graves en el grupo digitoxina respecto al placebo, aunque fueron poco frecuentes. Esto reabre el debate sobre la seguridad de los glucósidos cardíacos, especialmente en pacientes polimedicados o con comorbilidades.
3. El estudio no demostró reducción de Mortalidad
El estudio no logró demostrar una reducción significativa en la mortalidad aislada, lo que limita su impacto como terapia pronóstica. La mortalidad fue analizada por no inferioridad, lo que sugiere que el objetivo era demostrar que la digitoxina no empeora los resultados, más que mejorar sustancialmente.
4. Comparación con terapias modernas
En el contexto actual, con terapias como sacubitrilo/valsartán, betabloqueantes, antagonistas de mineralocorticoides e iSGLT2, el papel de la digitoxina parece más complementario que transformador.
Algunos cardiólogos consideran que su utilidad se limita a casos específicos, como pacientes con fibrilación auricular, síntomas refractarios a pesar del tratamiento médico óptimo, hipotensión o taquicardia que limitan otros fármacos y en insuficiencia renal.
5. Generalización limitada
Aunque los criterios de inclusión fueron amplios, el estudio se realizó en Europa Central (Austria, Alemania, Serbia), lo que podría limitar la extrapolación a poblaciones con diferente perfil genético, socioeconómico o acceso a salud además de considerar la disponibilidad de la droga a nivel mundial.
Referencia
Bavendiek U, Großhennig A, Schwab J, Berliner D, Rieth A, Maier LS, Gaspar T, Thomas NH, et al for the DIGIT-HF Study Group. Digitoxin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2025 Sep 25;393(12):1155-1165.
