1.- Estratificación del Riesgo Cardiovascular
La actualización 2025 introduce una nueva base para la evaluación del riesgo cardiovascular utilizando las herramientas SCORE2 y SCORE2-OP. Estas permiten estimar el riesgo combinado (eventos fatales y no fatales) a diez años, diferenciando entre el grupo de 40 a 69 años y el de 70 a 89 años, reemplazando así el sistema SCORE clásico que se centraba únicamente en la mortalidad. Además, se incorporan modificadores y criterios de reclasificación, integrando marcadores clínicos y subclínicos tales como historia familiar, inflamación crónica, etnia, calcio coronario y parámetros como IMC y síndrome metabólico. Esto permite afinar la categorización en casos de riesgo intermedio o incierto, mejorando la precisión en la prevención primaria y facilitando decisiones de tratamiento más tempranas en pacientes cuyo riesgo podría ser subestimado por las tablas tradicionales.
2.- Objetivos Lipídicos y Umbrales Terapéuticos
Los objetivos de LDL-C se mantienen en esta edición: para pacientes de muy alto riesgo se establece <55 mg/dl con una reducción ≥50%; para alto riesgo, <70 mg/dl y reducción ≥50%; moderado, <100 mg/dl; y bajo riesgo, <116 mg/dl. Se introduce el concepto de riesgo extremo y la meta para estos pacientes sería < 40 mg/dl
La novedad de 2025 es la definición de umbrales precisos para iniciar farmacoterapia en prevención primaria, vinculados tanto al riesgo estimado como a los niveles basales de LDL-C. Este cambio busca reducir la inercia terapéutica y acelerar las decisiones clínicas, orientando a iniciar tratamiento farmacológico en sujetos de riesgo elevado sin necesidad de esperar deterioro o eventos adversos.
3.- Terapias y Secuencias de Tratamiento. Mientras mas bajo y mientras mas rápido mejor
La estrategia de tratamiento ahora enfatiza la combinación precoz de estatinas de alta intensidad con ezetimiba e incluso, con inhibidores de PCSK9 desde el inicio en pacientes que requieren reducciones significativas de LDL o se encuentran en escenarios de alto o muy alto riesgo, especialmente tras eventos agudos coronarios. Se incorporan nuevas opciones terapéuticas: ácido bempedoico como alternativa o complemento en casos de intolerancia a estatinas o control insuficiente; inclisirán (ARNi PCSK9, dos dosis al año) que simplifica el seguimiento y la adherencia; y evinacumab (anti-ANGPTL3) para hipercolesterolemia familiar refractaria. Esta ampliación del arsenal terapéutico permite personalizar la intervención, facilitar el logro de metas con menos visitas y mejorar la adherencia, especialmente en casos de LDL difícil de controlar.
4.- Lipoproteína(a) y Triglicéridos
La medición de Lp(a) se recomienda al menos una vez en la vida, reconociéndola como factor causal y herramienta para reclasificar riesgo y ajustar la intensidad del tratamiento. Para la hipertrigliceridemia, se incorpora el uso de icosapento de etilo en pacientes de alto riesgo con triglicéridos elevados pese a tratamiento con estatinas, dada la evidencia de beneficio cardiovascular. Muy importante es la reiteración de que los nutracéuticos genéricos y omega-3 convencionales no se recomiendan por falta de evidencia consistente. Estos cambios apuntan a identificar el riesgo residual asociado a Lp(a) y triglicéridos y a dirigir el tratamiento para reducir eventos más allá del control de LDL.
5.- Poblaciones Especiales y Escenarios Clínicos
En el contexto post-SCA, se recomienda la intensificación inmediata del tratamiento combinando fármacos para alcanzar el objetivo <55 mg/dl durante la hospitalización o en las primeras semanas. Además, se ofrecen recomendaciones específicas para poblaciones con condiciones particulares como pacientes que son VIH seropositivos, pacientes oncológicos (cardio-oncología), inflamación crónica, insuficiencia renal crónica, EPOC y diabetes, priorizando la selección y seguridad de los fármacos. Estas matrices prácticas ayudan a reducir la variabilidad y los errores en el manejo de pacientes con comorbilidades frecuentes.
6.- Implementación, Seguimiento y Práctica Clínica
La guía 2025 presenta algoritmos más operativos, con vías rápidas de decisión basadas en el riesgo y la distancia al objetivo de LDL, promoviendo el enfoque de “tratamiento para la meta” y la escalada temprana. Se hace énfasis en esquemas simplificados y de baja carga, como inclisirán, y en la monitorización digital/estructurada para mantener el control a largo plazo. El mensaje central es que los objetivos de LDL no cambian, pero los procesos para estratificar, iniciar, combinar y sostener el tratamiento son ahora más ágiles, personalizados y pragmáticos.
7.- Recomendaciones para la Práctica y Docencia
Se recomienda incorporar de inmediato las herramientas SCORE2/SCORE2-OP, medir Lp(a) al menos una vez y adoptar secuencias combinadas tempranas tras un SCA. En el ámbito educativo, es fundamental destacar que los objetivos de LDL se mantienen, pero la actualización 2025 facilita su logro con más y mejores opciones terapéuticas.
Referencia:
Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, Tokgözoğlu L, Badimon L, Baigent C, Benn M, Binder CJ, Catapano AL, De Backer GG, Delgado V, Fabin N, Ference BA, Graham IM, Landmesser U, Laufs U, Mihaylova B, Nordestgaard BG, Richter DJ, Sabatine MS; ESC/EAS Scientific Document Group. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025 Aug 29:ehaf190.
