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¿Cambio de práctica clínica ?

Cuando menos es más!!?

Trial : AUGUSTUS : Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation

ACC 2019

N Engl J Med. 2019 Mar 17

¿Quién lo presentó ?

Dr Renato Lopes ( Duke University )

¿Cual es el contexto que justifica el estudio ?

La terapia antiplaquetaria dual ( DAPT ) es la estrategia antitrombótica mandatoria posterior a todo procedimiento de revascularización percutánea.

Sin embargo en pacientes portadores de FA no Valvular en tratamiento con anticoagulantes orales , el esquema óptimo de tratamiento (al convivir ambos escenarios : FA + PCI ) es aún motivo de controversias.

Una nueva aproximación al tema se inició con el atrevido estudio WOEST que fue trial abierto , de 2 centros , liderado desde Holanda , que evaluó por primera vez la posibilidad de no usar ASA en este escenario clínico y mostró beneficios sólidos ( igual isquemia , menos sangrado ! ) de usar sólo la combinación dual : clopidogrel + warfarina , luego ensayos clínicos recientes ( PIONEER AF / REDUAL PCI ) han sugerido que la combinación de un anticoagulante oral de nueva generación con una sola molécula antiagregante plaquetaria puede proveer igual protección antitrombótica y antisquémica en este escenario clínico con un mayor perfil de seguridad para el paciente cuando se compara con la triple terapia convencional ( DAPT + Warfarina ).

 

¿En que consistió?

Un total de 4.614 pacientes en 33 países ( medía de 70,7 años , 29% mujeres , media de CHAD2DS2-VASc Score de 4 , media de HAS-BLED score de 3 ) con FA fueron enrolados en el término de los siguientes 14 días de un SCA o de un ATC ( implante de stent ) por enfermedad coronaria estable.

Apixaban vs Warfarina

ASA vs Placebo

Doble vs triple terapia.

Todos los pacientes estaban tomando un inhibidor P2Y12 ( 93% clopidogrel )

Este fue un estudio prospectivo, multicéntrico factorial 2 x 2 , randomizado , comparando por primera vez Apixaban vs. inhibidor de la Vitamina K (warfarina) y en una segunda randomización aspirina ( 80 mgs ) vs placebo , en pacientes con FIbrilacion Auricular ( FA ) que tenían un Síndrome Coronario Agudo reciente ( 14 días ) o a quienes se le practicó una Revascularización Coronaria Percutánea.

El objetivo primario fue sangramiento mayor o clínicamente relevante de acuerdo a la definición de la ISTH ( international Society on thrombosis and Haemostasis )

El objetivo secundario incluyó un combinado de Mortalidad y hospitalización, o un combinado de de Mortalidad y ECV o Infarto de Miocardio, trombosis de stent o revascularizacion urgente.

 

¿Que resultó?

El objetivo primario a los 6 meses ocurrió significativamente menos entre los pacientes tomando Apixaban vs VKA (10.5% vs. 14.7%, HR 0.69, 95% CI 0.58-0.81; p<0.001). La tasa de eventos fue 16.1% con aspirina y 9% con placebo (HR 1.89, 95% CI 1.59-2.24; p<0.001). La mayor incidencia de eventos hemorrágicos fue reportada entre los pacientes tratados con aspirina y VKA (inhibidores de la vitamina K ) (18.7 %) y la menos tasa de sangramiento ocurrió en aquellos tomando Apixaban , clopidogrel y placebo (7.3%).

Pacientes en el grupo de Apixaban tuvieron la menor incidencia de muerte o hospitalización comprados con el grupo que recibió VKA 23.5% vs. 27.4%; HR 0.83; 95% CI, 0.74 to 0.93; P=0.002) y una incidencia similar de eventos isquémicos . Los pacientes en el grupo de aspirina tuvieron una incidencia similar de muerte, hospitalización y eventos isquémicos con respecto al grupo placebo.

 

¿Cual es la relevancia clínica y el aporte del estudio?

Este ensayo clínico aporta datos adicionales al creciente cuerpo de evidencias que sugiere que es más seguro tratar pacientes con Fibrilación Auricular que se someten a intervención coronaria percutánea con anticoagulantes orales directos ( DOACs ) y antiagregante plaquetario ( P2Y12) en este caso clopidogrel como mono-terapia , “sin incluir a la aspirina en el tratamiento estándar de esta situación clínica “, a menos que por particularidades anatómicas y complejidades de la intervención coronaria con catéter el cardiólogo prefiera aumentar la protección anti-isquemica con dosis bajas de aspirina a pesar del aumento del riesgo de sangramiento , pero la inmensa mayoría de los pacientes podrán ser tratados con terapia antitrombótica dual ( DOACs + P2Y12 -Clopidogrel ) con ahora sólidas y numerosas evidencias en su eficacia y seguridad ( WOEST , PIONEER AF , REDUAL PCI y ahora AUGUSTUS trial.

Es de hacer notar que en los primeros días de tratamiento de los pacientes de este trial todos recibieron aspirina según las lineamientos de tratamiento actual, por lo que quedaría por establecer si existe un espacio de beneficio del uso de ASA en este periodo hiperagudo del tratamiento donde existe por cierto el mayor riesgo de eventos trombóticos. Es de subrayar con cautela que a pesar de que no hubo diferencia estadísticamente significativa, hubo número absoluto de trombosis de stents fue mayor en el grupo placebo ( no recibió aspirina ).

Por otro lado debemos destacar que el tiempo en rango terapéutico (TTR) de los pacientes que recibieron warfarina durante el AUGUTUS trial fue menor al óptimo esperado ( 54% ) por lo que siempre se podrá inferir si los resultados pudieran diferir un poco si el trabajo de las clínicas de anticoagulación hubiera resultado más eficiente , aún así hay que resaltar que las hemorragias igual resultaron mucho menores ( a pesar de la brecha terapéutica óptima ) en el grupo del DOAC apixaban.

 

¿Cómo aplicamos estos resultados a la cardiológica actual?

De acuerdo con las guías de tratamiento to actual la triple terapia es la opción terapéutica preferida en el escenario clínico donde conviven la FA y el SCA.

Pero a la luz del cuerpo de evidencias colectadas en los últimos años y de los resultados de este bien diseñado y desarrollado AUGUTUS trial , parece cuestión de muy corto tiempo que la terapia dual antitrombótica de un DOACs + Clopidrogel ( o eventualmente un inhibidor P2Y12 de nueva generación ) se imponga en los guidelines como la primera opción de tratamiento en esta coyuntura clínica.

 

¿Que interrogantes adicionales se generan a partir de estos resultados?

 

¿“Menos es más” en este escenario clínico?

Las evidencias apuntan sólidamente a que en las mayorías de los casos doble terapia antitrombótica es mejor que triple.

 

¿Cuando usamos Aspirina entonces?

Quizás en los primeros 14 días del evento coronario índice en el caso de un SCA o la primera semana post PCI electiva o cuándo la resolución percutánea resultase muy complicada técnicamente por lo que el riesgo isquémico sobrepasase al riesgo hemorrágico.

 

¿Cuál DOACs usamos ?

Todos tienen sólida evidencia científica para su uso , la ventaja de Apixaban quizás esta en su facilidad de ajuste de dosis de acuerdo a peso , edad y función renal , y su robustos números disminuyendo eventos cerebrovasculares “ isquémicos “ en el contexto de FA.

 

Una nueva manera de manejo clínico se ha impuesto de acuerdo con las evidencias.

 

Autor: Dr. José Miguel Torres V.