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Presentado en el Vitual Meatting ACC 2020

Carolyn Y.Ho, MD.  Cardiovascular Division, Brigham  and Women´s Hospital, Boston, Massachustts

Revisado por Dr. Luis Díaz Espinoza

La Miocardiopatía Hipertrófica (MCH) es un desorden primario, causado por variantes genéticas en los sarcómeros que inducen una hipertrofia ventricular inexplicable donde aproximadamente un 30% de los pacientes desarrollan un patrón No obstructivo, esto es , generan menos de 30% de gradiente en el tracto de salida del VI. No existe una terapia farmacológica específica aprobada  y el tratamiento habitual, principalmente Beta bloqueantes, verapamil y diuréticos, va dirigido a aliviar síntomas, manejar la fibrilación auricular (complicación frecuente de esta entidad) y reducir la congestión.

En caso de MCH obstructiva la miomectomía septal quirúrgica y la ablación septal con alcohol son usados como procedimientos paliativos, siendo el transplante cardiaco, al final, la única solución en casos severos. Alterando los mecanismos de contractilidad del cardiomiocito, los inhibidores de  miosina, tienen el potencial de modificar la fisiopatología de esta entidad y mejorar los síntomas asociados con la MCH no obstructiva. Mavacamten es el primero en su clase, es un inhibidor selectivo alosterico de la miosina cardiaca, lo cual induce una reducción del número de puentes activados de actina-miosina, disminuyendo la excesiva contractilidad que caracteriza la MCH, con evidencia indirecta de mejorar la relajación miocárdica y mejorar la capacidad energética.

Este es un estudio fase 2 ramdomizado, doble ciego, placebo controlado, diseñado para estudiar el rango de dosis en pacientes sintomáticos con MCH no obstructiva. Su punto primario fue seguridad y tolerabilidad medidas a través de la frecuencia y severidad de eventos adversos surgidos del tratamiento, los eventos adversos de especial interés o eventos adversos serios. Igualmente se exploraron objetivos de eficacia sobre los cambios en la 16 semanas de seguimiento en: niveles de Nt-ProBNP, consumo de oxígeno en ejercicio (pVO2), clase funcional según NYHA, parámetros ecocardiográficos como fracción de eyección del VI (FEVI) y función diastólica (E/e´), asi como puntos compuesto en capacidad funcional.

Se ramdomizaron 51 pacientes que se distribuyeron en 3 grupos: los grupos  1 (19 pacientes)  y grupo 2 (21 pacientes) recibieron dosis ascendentes de Mavacamten hasta alcanzar niveles plasmáticos de 200ng/ml y 500 ng/ml respectivamente, el grupo 3 (19 pacientes), recibió placebo  durante 16 semanas , posteriormente se interrumpió la medicación y se mantuvo la observación por 8 semanas dándose por terminado el estudio. Hubo 3 criterios de interrupción del estudio durante su seguimiento que fueron: una caída de la FE por debajo de 45%, concentraciones plasmáticas del fármaco por encima de 1000 ng/ml o un QTc por encima de 500ms.

Mavacamten mostró ser bien tolerado, sin la presencia de eventos adversos serios. La FEVI disminuyó en el grupo tratado en 8% y 5% en el grupo placebo. Los resultados mostraron una reducción dosis dependiente en los niveles séricos de NT-proBNP que fue estadísticamente significativa, y que suguiere un beneficio fisiológico de la medicación. Los análisis exploratorios mostraron que los pacientes con una  expresión más severa de la enfermedad (niveles séricos elevados de troponina I  y alteraciones ecográficas E/e´) mostraron el mayor beneficio con el tratamiento. Cinco de los 40 pacientes asignados al grupo de tratamiento tuvieron una reducción de la FEVI menor al 45% que fue reversible y solo uno requirió manejo intrahospitalario por FA rápida.  Este  estudio muestra por primera vez  un fármaco dirigido de forma específica hacia el manejo de este tipo de enfermedad, por otro lado, los resultados preliminares sobre los biomarcadores (troponina, Nt-proBNP y función diastólica), podrían abrir una línea de investigación hacia la insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada.