Escrito por: Dr José Miguel Torres Viera
Nombre del Trial: TWILIGHT COMPLEX
¿Dónde se presentó?
- ACC 2020 ( Virtual )
¿Quién lo presentó?
- George Dangas, MD, PhD (Icahn School of Medicine en Mount Sinai, Nueva York),
¿Cuál es el contexto que justifica el estudio?
Análisis pre-especificado del ensayo TWILIGHT presentado el pasado año 2019 en el contexto del TCT que enrolo 9000 pacientes sometidos a ICP de alto riesgo y se evaluó el esquema de “omision o suspensión de la aspirina “ y la continuación de monoterapia con ticagrelor a los 3 meses después de la Intervención Coronaria Percutanea. ( ICP) , que resultó con Reducción absoluta del 3,1% en el sangrado BARC 2, 3 o 5 sin aumento de la muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular entre aquellos en el brazo de ticagrelor y placebo en comparación con aquellos en ticagrelor y aspirina continua.
¿Es la monoterapia con antiplaquetarios una opción en pacientes con Intervenciones Coronarias Percitaneas complejas?
¿En qué consistió?
Se evaluó a los 2,343 pacientes complejos asignados al azar en el estudio original, definido como que tiene una de las siguientes características:
- 3 vasos tratados (9,1%)
- ≥ 3 lesiones tratadas (29,9%)
- Longitud total del stent> 60 mm (51.8%)
- Bifurcación con dos stents implantados (10.7%)
- Uso de cualquier dispositivo de aterectomía (10.4%)
- Tronco principal : (15.1%)
- Injerto ( Bypass ) venosa o arterial : (6.9%)
- Lesion obstructiva Crónica Total : (19.0%)
En comparación con la población principal de TWILIGHT, estos pacientes eran un poco mayores y tenían más probabilidades de tener enfermedad renal crónica, anemia y presentar SCA .
¿Que resultó?
Con respecto al objetivo primario de : ( en sangramiento no hubo diferencias ) Hemorragia BARC 2, 3 o 5, los pacientes complejos (4,2% frente a 7,7%; HR 0,54; IC 95% 0,38-0,76) vieron la misma disminución en los eventos que los pacientes no complejos (3,9% frente a 6,8% ; HR 0.57; IC 95% 0.44-0.73) con ticagrelor más placebo en comparación con ticagrelor y aspirina continua (P para interacción = 0.79).
Se observó un hallazgo similar para el sangrado BARC 3 o 5 con complejo (1.1% vs 2.6%; HR 0.41; IC 95% 0.21-0.80) y pacientes no complejos (0.9% vs 1.7%; HR 0.56; IC 95% 0.33-0.94; P para interacción = 0,47).
TIMI menor o mayor, GUSTO moderado o severo, y el sangrado mayor de ISTH siguió el mismo patrón (P para interacción> 0.05 para todos).
No hubo diferencias en el objetivo combinado “muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular” entre la monoterapia con ticagrelor o los regímenes de DAPT continuos en ambos complejos (3,8% frente a 4,9%; HR 0,77; IC 95% 0,52-1,15) y pacientes no complejos (3,9% frente a 3,5%; HR 1.13; IC 95% 0.84-1.53; P para interacción = 0.13).
Tampoco hubo diferencias en el objetivo combinado : muerte CV, IM o accidente cerebrovascular isquémico; muerte por todas las causas; MI; accidente cerebrovascular isquémico; y trombosis de stent definitiva / probable en pacientes complejos en ambos brazos (P para interacción> 0.05 para todos).
¿Cuál es el aporte del estudio?
Ahora tenemos una gran cantidad de evidencia acerca de los escenarios ( ICP compleja o no , pacientes diabéticos ) donde podemos usar de forma segura “la monoterapia como opción terapéutica anti plaquetaria “ post procedimientos de revascularizacion miocardica percutanea.
Probablemente es momento de convertir en monoterapia ( MAPT ?) la rutina de tratamiento post ICP , a partir del tercer mes , y considerar extender la opción a una sugerencia de los guidelines .
¿Cómo aplicamos estos resultados a la cardiológica actual?
- Se convierte en una opción de tratamiento de aplicación inmediata , manejar con “la droga más potente“ el “curso terapéutico antiplaquetario post ICP”.
- La evolución en la tecnología de diseño de los stents de nueva generación más la aplicación de nuevas técnicas de implante se ha traducido en una incidencia cada vez menor de las trombosis intracoronaria a relacionadas a estos dispositivos y por eso quizás estamos en el momento oportuno de cambiar a nuevas estrategias antitromboticas.
- Además del TWITLIGHT Original está “el subestudio ACS “ ( en el segmento de pacientes enrolados en el contexto de u SCA ) que confirmó un menor riesgo de hemorragia sin un aumento en los eventos isquémicos.
¿Qué interrogantes adicionales se generan a partir de estos resultados?
- Llego el momento del MAPT ( Mono-antiplatelet therapy ) ?
- A partir del estudio ISAR REACT 5 donde Prasugrel resultó aventajando a Ticagrelor , será esa la estrategia de monoterapia del futuro? ¿Potencia y simplicidad en la posología con menos efectos colaterales?
- A partir de estudio COMPASS donde el uso de bajas dosis se Rivaroxaban se agrega a DAPT , será que la “terapia dual antitrombotica” ( NACOs + Antiplaquetario potente ) se impondrá como alternativa en pacientes de alto riesgo isquemico ?
- ¿Cuáles son los espacios residuales para el uso de Aspirina ? Prevención Primaria ? Prevención secundaria a largo plazo ? Prevención Oncologica?
