Escrito por: Dr Jose Miguel Torres Viera
Nombre del Trial: TWILIGHT-DM study.
¿Dónde se presentó?
- ACC 2020 Virtual / publicado simultáneamente en el Journal of the American College of Cardiology.
¿Quién lo presentó?
- Dominick Angiolillo, MD, PhD, University of Florida College of Medicine, Jacksonville
¿Cuál es el contexto que justifica el estudio?
Se sabe que los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de complicaciones isquémicas y hemorrágicas después de la ICP, y su carga de enfermedad arterial coronaria (EAC) es más extensa.
¿En qué consistió?
TWILIGHT-DM se centró en 2620 pacientes con diabetes de alto riesgo (edad media, 64.8 años) en el ensayo TWILIGHT original, que fueron tratados con ticagrelor más aspirina durante 3 meses y, si no tenían eventos y eran adherentes, fueron asignados aleatoriamente a ticagrelor más aspirina o placebo por 12 meses adicionales.
¿Que resultó?
Durante un seguimiento de 1 año en la cohorte por intención de tratar, la tasa de hemorragia BARC 2, 3 o 5 fue del 4,5% en el grupo de ticagrelor más placebo y del 6,7% en el grupo de ticagrelor más aspirina (cociente de riesgos [HR] , 0.65; P = .01).
No se encontró interacción significativa para el punto final primario cuando se comparó con 4499 pacientes no diabéticos (P = .23), “apoyando la consistencia entre las cohortes diabéticas y no diabéticas”.
Los pacientes con diabetes asignados a la monoterapia con ticagrelor también tuvieron reducciones significativas en otras definiciones de sangrado: BARC 3 o 5 (1.1% vs 1.3%), TIMI menor o mayor (4.5% vs 6.7%), GUSTO moderado a severo (0.7% vs 2.3% ), y ISTH mayor (1.4% vs 3.1%). La interacción fue positiva solo para el sangrado GUSTO (P = .03).
En el análisis por protocolo de los eventos isquémicos, la monoterapia con ticagrelor se asoció con una reducción no significativa del 23% en la tasa de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en un año, en comparación con la terapia dual (4.6% vs 5.9%; HR, 0.77; P = .14; P para interacción = .05).
Las tasas para la mayoría de otros eventos isquémicos fueron numéricamente más bajas con la monoterapia con ticagrelor, sin una interacción significativa.
En los análisis de subgrupos, los resultados fueron consistentes en pacientes que presentaron síndrome coronario agudo (SCA) versus EAC estable y en pacientes tratados con y sin insulina.
Los pacientes con elevación del segmento IMEST fueron excluidos del ensayo.
¿Cuál es el aporte del estudio?
Después de este estudio completamos un sólido acumulo de evidencia sobre en quién podemos usar de forma segura la monoterapia.
Tenemos data sobre pacientes con SCA, escuchamos sobre pacientes con ICP complejos y ahora sobre diabéticos en este estudio clínico, información que creemos que es críticamente importante para el manejo regular de la terapia antiplaquetaria en estas poblaciones de alto riesgo dándole sostén científico a la monoterapia antiplaquetaria como opción válida de tratamiento post ICP.
Tenemos una gran cantidad de datos, no solo de TWILIGHT general y sus sub estudios sino de varios otros estudios que muestran que no hay señales de daño o riesgo isquemico y que podemos reducir el sangrado.
Se habla de algunos “ beneficios específicos del ticagrelor en pacientes con diabetes “, a saber, que tener un medicamento dosificado dos veces al día aún como monoterapia podría ser mejor para los pacientes con diabetes, que se sabe que tienen mayores tasas de renovación o recambio de plaquetas.
Por otro lado conociendo la alterada respuesta al clopidogrel que hay particularmente en los pacientes con DM y que podría alcanzar hasta 30-40% de resistencia a la droga , no hay duda que la estrategia de monoterapia debe pasar por el uso en principio de solo ticagrelor.
¿Cómo aplicamos estos resultados a la cardiológica actual?
- Tenemos evidencia suficiente para comenzar desde ya a considerar esta opción de monoterapia antiplaquetaria ( MAPT?) en nuestros pacientes diabéticos con altos riesgo de sangrado por ejemplo. Es bien conocido que los paciente diabéticos tienen más riesgo de sangrado GI asociado a aspirina probablemente relacionado a su enfermedad vascular sistémica asociada.
- En pacientes diabéticos que ameriten triple terapia por FA concurrente y se les demuestre resistencia al clopidogrel en pruebas de inhibición plaquetaria el Ticagrelor pudiera ser una opción de tratamiento.
¿Qué interrogantes adicionales se generan a partir de estos resultados?
- Nuevamente, una vez conocidos los resultados del Isar React 5 donde el Prasugrel fue superior al Ticagrelor, y recordando el enorme beneficio de esta droga en el sub grupo de pacientes diabéticos del estudio Tritón , será que se convertirá este potente inhibidor P2Y12 en la próxima opción de Mono terapia post ICP ?
- ¿O los efectos del Ticagrelor sobre la mortalidad obtenidos en eso estudio Plato lo mantendrán como primera opción?
- Una vez superado el año o los 15 meses post ICP ( en SCA o no ) , por contención de costos y mayor efectividad ? cambiaríamos a clopidogrel más que a aspirina para el tratamiento crónico?