Análisis: Dra. Emilia Martínez Gutiérrez
Introducción: Los pacientes con enfermedad arterial periférica que presentan sintomatología como claudicación intermitente severa, limitaciones de la función o isquemia crítica que pone en riesgo la extremidad son tratados con revascularización. Los pacientes sometidos a revascularización tienen 4 veces más riesgo de complicaciones vasculares, como isquemia aguda del miembro, que aquellos pacientes que nunca se someten a este procedimiento, esta complicación es seria ya que está asociada a largos periodos de hospitalización, incapacidad, perdida de la extremidad y muerte. Basados en las observaciones del estudio COMPASS se plante la realización de este la evaluación de esta estrategia terapéutica.
Métodos: Se diseñó un estudio doble ciego aleatorizado donde se incluyeron 6564 pacientes con enfermedad arterial periférica sometidos a revascularización. Se aleatorizaron en dos brazos unos para recibir Rivaroxaban 2,5 mg dos veces al día más aspirina y otro brazo para recibir aspirina más placebo. El punto final primario para eficacia fue una combinación de isquemia aguda del miembro, amputaciones mayores por causas vasculares, infarto de miocardio, ictus isquémico, y muerte por causas cardiovasculares. El punto final primario para seguridad fue sangramiento mayor según la clasificación TIMI y el punto final de seguridad secundario fue sangramiento mayor según la clasificación ISTH.
Resultados: Del total de pacientes 3286 fueron asignados para recibir Rivaroxaban y 3278 a placebo. El punto final primario ocurrió en 508 pacientes en el grupo Rivaroxaban y 584 en el grupo placebo. Según la estimación por la curva de Kaplan-Meier la incidencia a tres años fue de 17,3% y 19,9% respectivamente (hazard ratio, 0.85, 95% intervalo de confianza [CI], 0.76 to 0.96; P = 0.009). Los sangramientos mayores según la clasificación TIMI ocurrieron en 62 pacientes del grupo Rivaroxaban y 44 en el grupo placebo. (2.65% y 1.87%; hazard ratio, 1.43; 95% CI, 0.97 to 2.10; P =0.07). Los sangramientos mayores según la clasificación ISTH ocurrieron en 140 pacientes del grupo Rivaroxaban y en 100 pacientes en el grupo placebo. (5.94% y 4.06%; hazard ratio, 1.42; 95% CI, 1.10 to 1.84; P = 0.007).
Conclusión: En pacientes con enfermedad arterial periférica sometidos a revascularización de miembros inferiores Rivaroxaban a dosis de 2,5 mg dos veces al día más aspirina fue asociado con un significativo descenso de la incidencia del punto final compuesto por isquemia aguda del miembro, amputaciones mayores por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, ictus isquémico y muerte cardiovascular, comparado con Aspirina sola. La incidencia de sangramientos mayores según la clasificación TIMI no mostro diferencia entre los grupos. La incidencia de sangramientos mayores según la clasificación ISTH fue significativamente más alta con Rivaroxaban más Aspirina que con Aspirina sola.
Aportaciones del estudio:
1.- Una alternativa de tratamiento para evitar complicaciones en los pacientes con enfermedad arterial periférica sometidos a revascularización. Mejorando de esta forma el pronóstico ya que las complicaciones son graves e incapacitantes.
2.- A pesar de que cuando se comparar el número de sangrados mayores según la clasificación ISTH fueron mayores en el grupo Rivaroxaban, y esto hace una alerta de cuidado al decidir el tratamiento en estos pacientes, el sangrado mayor según TIMI fue igual en los dos grupos dándole seguridad a esta alternativa terapéutica.
3.- Con este estudio se abre el compás para nuevas alternativas e investigaciones con otros anticoagulantes orales directos para probar su efectividad y seguridad.
Que interrogantes se presentan ahora:
1.- Además de las ya conocidas escalas para estimar riesgo de sangrado, los pacientes que presentaron sangramientos mayores según ISTH tenían alguna condición clínica particular que aumentara aún más su riesgo?
2.- Los demás anticoagulantes directos tendrán el mismo beneficio para estos pacientes? Podemos asumir solo con este trial un efecto de grupo? Sería el riesgo de sangrado igual con Apixaban por ejemplo?
3.- Todos los pacientes se benefician igual de esta terapéutica independientemente de las características de las lesiones ateromatosas y de la arteria afectada?
4.- Como es el beneficio en los subgrupos de pacientes, como Diabéticos, Fumadores, y otros. Se comportan igual con esta alternativa terapéutica?
5.- Que escala para evaluar sangrados debemos usar TIMI, ISTH o alguna otra de las tantas que existen? Sera hora de concertar una escala que no confunda a la hora de establecer seguridad de una terapéutica? O lo importante al final es el sangrado y como afecta individualmente a cada paciente que lo presenta?
Bibliografía:
1.- Marc P. Bonaca, M.D., M.P.H., Rupert M. Bauersachs, M.D., Sonia S. Anand, M.D., et al. VOYAGER- PAD Vascular Outcomes Study of ASA Along with Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularizations for Peripheral Artery Disease. N Engl J Med. Marzo 2020.