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Análisis  de los subgrupos. Presentado por: John J.V. McMurray and Filipe Martinez.

Análisis: Dra Emilia Martinez Gutierrez.

Introducción: El estudio DAPA-HF fue presentado inicialmente en el ESC 2019 ahora en el AHA se presenta un análisis de los subgrupos: Edad, No Diabéticos y calidad de vida.  Los inhibidores del cotrasportador sodio-glucosa 2 (SGLT2) han demostrado en pacientes diabéticos tipo 2 con alto riesgo cardiovascular reducción del riesgo de falla cardiaca y hospitalizaciones. Estos beneficios se han observado tempranamente posterior a la randomizacion en grandes esayos clínicos. Se han postulado algunos mecanismos que pudieran explicar este efecto más allá del control de los valores de glicemia como son: acción diurética, efecto sobre el metabolismo miocárdico, sobre los canales iónicos, fibrosis, adipokinas y ácido úrico. Además se les atribuye efecto protector renal. Todos estos mecanismos adicionales al control de los niveles de glicemia sugieren que pacientes no diabéticos pero con insuficiencia cardiaca podrían beneficiarse de ellos. Por tal motivo se diseñó este estudio.  

 

Descripción: es un estudio randomizado a dos brazos comparando Dapaglifocina 10 mg OD (n=2.373) con placebo (n= 2.371) en pacientes con falla cardiaca sintomáticos y fracción de eyección reducida (LVEF menor de 42%),  con NT-pro- BNP mayor de 600 pg/ml.  Se excluyeron los pacientes con tasa de filtración glomerular menor  de 30 ml/min/ 1,73 mt2,  síntomas de hipotensión o presión sistólica por debajo de 95 mmHg y los pacientes  con DM tipo 1. Se incluyeron 4.744 pacientes de los cuales 42% eran diabéticos, 3% lo desconocía  y el resto eran no diabéticos. El punto final primario fue combinación de muerte cardiovascular, empeoramiento de falla cardiaca (paciente que amerita hospitalización o que amerita en consulta de emergencia uso de diuréticos IV), los puntos finales secundarios fueron muerte cardiovascular y empeoramiento de la función renal. Estos pacientes fueron seguidos por  18,2 meses. Para el estudio de la calidad de vida se utilizó el score KCCQ-TSS al inicio de la aleatorización y repitiendo durante los controles.

 

Resultados: el punto final primario ocurrió en 16,2% del grupo Daoaglifozina y 21,2% en el grupo pacebo (p=0.00001). El punto final primario fue igual en ambos grupos diabéticos o no. En cuanto a los puntos finales secundarios específicamente muerte cardiovascular se obtuvo una p= 0,029 (hazard ratio 0.82) y para empeoramiento de la función renal se presentó en 1,2% en el grupo con Dapaglifozina y 1,6% en el grupo placebo (p=0,17).

 

Resultados  acorde a la edad:

  1. Menores de 55 años : HR 0,87(95% CI)
  2. 55-64 años HR 0,71 (95% CI)
  3. 65-74 años HR 0,76 (95% CI)
  4. Mayores de 75 años HR 0,68 (95% CI)

 

Resultados según Calidad de vida:

La calidad de vida evaluada a través del Cuestionario para Cardiomiopatías  de Kansas City se asoció a un aumento de 2-3 puntos para el grupo Dapaglifozina  desde el inicio hasta los 8 meses de seguimiento con significancia estadística ( p menor de 0.0001)

Resultados para los grupos Diabéticos o no:

1.- Diabetes HR 0.75 (95% CI)

2.- No diabéticos HR 0,73 (95% CI)

 

art.aha

 

Conclusión:. Dapaglifozina vs placebo se asoció con una reducción de mortalidad cardiovascular y eventos en relación con falla cardiaca a favor de Dapaglifozina, también estuvo asociada a la mejoría de los síntomas y de la calidad de vida. Los beneficios encontrados en este estudio se presentan sin diferencia en los pacientes Diabéticos o no y también a lo largo de todos los rangos de edad. El beneficio absoluto que se evidencia en los rangos de edad mayores se debe a que tienen un riesgo mayor que los más jóvenes. No se encontraron efectos adversos o de seguridad diferentes al grupo placebo ni en grupos etarios.

 

Que aporta este estudio:

  1. El beneficio de Dapaglifozina para reducción de morbimortalidad en pacientes con HFrEF se reproduce en todos los grupos etarios lo que determina que puede ser usada independientemente de la edad del paciente
  2. A pesar de ser una droga para el tratamiento de la Diabetes hoy se presenta como una posibilidad terapéutica que  traspasa el cerco de la  Diabetes Mellitus  y entran en el terreno de la Insuficiencia Cardiaca.
  3. La droga demuestra una mejoría en la calidad de vida de los pacientes con HFrEF lo que es de suma importancia para esta patología que es tan sintomática
  4. Dapaglifozina demuestra ser segura en todas las edades, bien tolerada y con baja tasa de descontinuación.
  5. Es un estudio que abre una nueva clase terapéutica que se lleva bien con las terapias estándar y que disminuye morbimortalidad en HFrEF.

 

Que interrogantes se presentan ahora:

  1. La primera interrogante es si es reproducible el efecto con todas las drogas de este grupo, cual es la mejor o si simplemente se puede reproducir el efecto benéfico de Dapaglifozina.
  2. ¿Hay esperanzas con este grupo terapéutico para los pacientes con HRpEF?
  3. ¿Debemos iniciar desde este estudio y sin esperar otros el uso de Dapaglifozina en pacientes con HFrEF?
  4. ¿Cómo aceptaran los Cardiólogos el tener que usar Drogas para el tratamiento de la Diabetes en pacientes no Diabéticos con HFrEF?

 

References:

  1. Martinez FA et al. Efficacy and safety of Dapaglifozin in Heart Failure with reduced ejection fraction according to age: insights from DAPA-HF. Circulation 2019; nov 17.
  2. Presented by Dr. John McMurray at the European Society of Cardiology Congress, Paris, France, September 1, 2019.