COMPLETE (Complete Versus Culprit-Only Revascularization Strategies to Treat Multivessel Disease After Early PCI for STEMI)
Congreso Europeo de Cardiología
#SVC-ESC2019
Crónicas desde Paris, la ciudad luz!
Cardio-reporteros :
Dr . Juan José Amaro
Dra . Emilia Martínez
Dr. Iván Mendoza
Dr . Carlos Ponte
Dr. Vicente Finizola
Dr . José Miguel Torres Viera
Donde se presentó?
Hot Line 1 Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2019. Paris. Se publicó simultáneamente en el New England Journal of Medicine.
Quien lo presentó?
Shamir Mehta, MD (Universidad de McMaster y Ciencias de la Salud, Hamilton, Canadá)
Cual es el contexto que justifica el estudio?
El debate sobre si esta población de pacientes ( IMEST más EAC de MV ) debe tratarse con una estrategia de revascularización completa se ha inclinado hacia lo afirmativo en análisis recientes ( PRAMI Trial , CvLPRIT Trial , DAMAMI 3 PRIMULTI , COMPARE-ACUTE , CULPRIT SHOCK : Las recomendaciones de las guías ESC ya habían cambiado debido a estos Ensayos clínicos entre 2012 y 2017 ) , “con la advertencia de que la mayoría de los estudios en este campo han sido pequeños o retrospectivos”. Otra pregunta más ha sido si las lesiones no culpables deben tratarse de inmediato o si los operadores pueden esperar y abordarlas en un procedimiento por etapas.
En que consistió?
Para el estudio, los investigadores asignaron al azar a 4.041 pacientes con IAMCEST con EAC multivaso “que previamente habían tenido un ATC ( Angioplastia Transluminal Coronaria ) exitosa de la lesión culpable , en uno de los 140 centros en 31 países para someterse a una revascularización completa adicional o para ser tratados solo con terapia médica dirigida en acuerdo a la guías . “Todos los pacientes tenían lesiones no culpables “ con al menos un 70% de diámetro de estenosis o una medición de reserva de flujo fraccional (FFR) de 0,80 o menos, y el momento de la PCI completa “se dejó a discreción del operador”. Ningún paciente con shock cardiogénico se inscribió en este estudio.
La mayor proporción de lesiones no culpables, alrededor del 40%, se localizó en la LAD, seguida por el circunflejo (alrededor del 36%) y el RCA (alrededor del 24%
Que resultó?
Durante una media de seguimiento de 3 años, las tasas de los Objetivos compuesto primarios de “muerte cardiovascular o nuevo infarto de miocardio”, así como de “muerte cardiovascular, nuevo infarto de miocardio o revascularización impulsada por isquemia” fueron estadísticamente más bajas para los pacientes que recibieron PCI completa versus solo culpable . Además, hubo una ventaja para la PCI completa con respecto al resultado secundario clave de muerte cardiovascular, IM, revascularización impulsada por isquemia, angina inestable o insuficiencia cardíaca de clase IV de la NYHA.
Ninguno de los co-objetivos primarios se vio afectado por el momento de la ICP ( Intervención Coronaria Percutanea ) del vaso no culpable, durante la hospitalización inicial (media: 1 día después de la ICP de la lesión culpable) o después del alta (media: 23 días), con valores de interacción P de 0,62 y 0,27, respectivamente. El mayor efecto observado en un resultado individual fue el beneficio de la revascularización completa en el IM, que se redujo en un 32% (HR 0,68; IC del 95%: 0,53-0,86).
Tampoco se observaron diferencias entre los grupos con respecto al sangrado mayor, accidente cerebrovascular, lesión renal aguda o trombosis del stent. Tuvo una tasa de “crossover “ muy baja, y fue consistente en todos los subgrupos principales , sin señales de alarma de seguridad .
Cual es el aporte del estudio ?
•Los resultados de este ensayo clínico respaldan los Guidelines que recomiendan “una estrategia de revascularización completa en pacientes con STEMI y enfermedad multivaso, al menos en aquellos que tienen lesiones no culpables ,”susceptibles de ICP “
- Lo evidentemente “ Culpable “ es solo marcador de una enfermedad “más compleja“ que debe sin innecesarios retrasos ser tratada.
- En el contexto agudo del IMEST ahora el Intervencionista tiene la oportunidad de valorar la complejidad de la EAC acompañante y las co-morbilidades del paciente , para planificar una “revascularizacion oportuna”, sin prisa pero sin pausa ( 24h a 3 semanas ) , opción que cobra importancia a media noche, cuando el equipo STEMI podría no contar con el personal óptimo ni lo mejor de la lucidez del operador va a ser muy difícil mostrar aportes o mejoras importantes en esta área, porque este fue un estudio mucho más amplio que cualquier otro que se haya realizado hasta el momento y será difícil reproducirlo.
Cómo aplicamos estos resultados a la cardiológica actual?
Los resultados del estudio son de inmediata aplicación, en el contexto de un IMEST debemos tratar el vaso culpable y valorar la Enfermedad Coronaria acompañante, para resolverla en la “hospitalización índice” o en las 3 semanas siguientes al evento con el claro beneficio de reducir el infarto recurrente .
La próxima actualización de las “guias de tratamiento “internacionales debe incluir la revascularización completa en un segundo procedimiento como una recomendación de “clase 1a” para pacientes con STEMI y enfermedad multivaso.
En el contexto de IMEST debemos : utilizar acceso radial , stent farmacoactivos de última generación , y antiplaquetarios potentes del tipo Prasugrel o Ticagrelor .
Que interrogantes adicionales se generan a partir de estos resultados.?
En el contexto del infarto queda pendiente recomendar : cuanto revascularizacion por angiografia y cuánto por evaluación funcional (FFR)?
En el mismo contexto de revascularizacion múltiples vasos en el contexto del IMEST ( con pseudo lesiones por vasoespasmo , trombos, trastornos del flujo ) : cuanta imagen intracoronaria ( OCT / IVUS ) es necesaria o recomendable para optimizar los resultados?
El promedio del Score angiografico de Syntax fue de 16 en este estudio ( bajo en relación con las características demográficas típicas de este tipo de infarto ) , en el caso de score syntax mucho mayor aplica la misma aproximación o consultamos con los cirujanos cardiovasculares ?