Comentado por: Dra. Emilia Martinez
Introducción: basados en los resultados del estudio PARAGON-HF, el cual estuvo a punto de demostrar la eficacia en reducción de morbilidad y mortalidad en los pacientes con HFpEF tratados con Sacubitril-Valsartan, mostrando algunos beneficios en grupos de pacientes determinados como los que tenían FE por debajo de 57% y en las mujeres, se plantea la realización de este estudio con el fin de concretar una terapia para la HFpEF ya que la mitad de los pacientes con HF pertenecen a este grupo y hasta ahora no hay una terapia concreta para esta condición.
Descripción: es un estudio aleatorizado, doble ciego donde 2572 pacientes mayores de 45 años, con FE mayor de 40%, clase funcional II-IV de la NYHA que requerían el uso de diuréticos, con enfermedad cardiaca estructural(LAE y/o LVH), con terapias adecuadas para comorbilidades, tratados con ACE o ARBs con historia de hipertensión, un score KCCQ menor de 75 para el momento de la inclusión en el estudio y niveles de NT-porBNP mayor de 220pg/ml sin FA y mayores de 600 pg/ml con FA, fueron ramdomizados a dos grupos 1:1, un grupo para sacubitril/valsartan y otro con terapia medica individualizada, de este último grupo los pacientes que tomaban ACE Enalapril, ARBs valsartan o sin bloqueantes del RAAS tomaron placebo. El punto final primario se basó en los cambios en el nivel de NT-proBNP a las 12 semanas y la evaluación de los cambios en la caminata de 6minutos. Los puntos finales secundarios estuvieron relacionados con los cambios en el score KCCQ a las 24 semanas y los cambios en la clase funcional según NYHA.
Resultados: se evidencia una reducción del NT-proBNP en el grupo sacubitril/valsartan a las 12 semanas del 16,4% (HR, 0.84; 95% CI, 0.80-0.88; P < .0001). Aunque el grupo sacubitril/valsartan presento una mejoría en la caminata de 6 minutos no hubo diferencias estadísticamente significativas con el grupo de terapia medica individual (diferencia media ajustada -2.5 m; 95% CI, -8.5, 3.5 m; P = 0.42). En el estudio tampoco se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en el score KCCQ entre los grupos a las 24 semanas (OR, 0.52; 95% CI, -0.93 to 1.97; P=.48) o en la clase funcional según NYHA (OR, 1.01; 95% CI, 0.75-1.37; P=.93). Sin embargo un análisis post-hoc del PARALLAX demostró una reducción del 51% de hospitalizaciones por descompensación de la insuficiencia cardiaca (HR, 0.49; 95% CI, 0.30-0.81, P = .005).En análisis pre especificado se evidenció una reducción en la disminución de la tasa de filtración glomerular en el grupo sacubitril/valsartan (diferencia ajustada 1.10 mL/min/1.73 m2 (0.02, 1.99))
Conclusiones: Sacubitril/ valsartan demostró una reducción significativa del NT-proBNP en los pacientes con HFpEF en comparación al grupo de terapia medica individual. No hubo diferencia entre los grupos en relación a la caminata de 6 minutos ni en la calidad de vida según el score KCCQ. Sin embargo sacubitril/valsartan redujo las hospitalizaciones por descompensación de la insuficiencia cardiaca y enlenteció la disminución de la filtración glomerular.
Que aporta el estudio a la práctica clínica:
La HFpEF es actualmente una entidad donde aún no se ha podido establecer una terapia con real impacto en morbimortalidad a pesar de los esfuerzos. La investigación ha chocado contra la pared sin poder dar con el fármaco que realmente impacte sobre ella. Es posible que el problema sea desde el origen ya que caracterizar la HFpEF no ha sido fácil, aún hay muchas preguntas por responder como los rangos de la fracción de eyección ventricular, la caracterización del daño fisiopatológico del musculo cardiaco y las comorbilidades que podrían estar afectando este tipo de pacientes. A pesar de que el estudio PARALLAX es contundente en un punto subrogado como lo es la disminución del NT-proBNP y muy tímido en demostrar contundencia en disminución de morbilidad y mejoría de la calidad de vida sin demostrar reducción de mortalidad, el sacubitril/valsartan ha sido consistente en sus efectos sobre esta patología en sus dos estudios importantes PARAGON-HF y PARALLAX. Sumado a esto y a pesar de que el bloqueo del RAAS no está contemplado en las guías, muchos pacientes con HFpEF son tratados con fármacos como ACE y ABR, a la vista de estos posibles beneficios del sacubitril/valsartan y sin otras terapias que hayan demostrado beneficios puede contemplarse como una posibilidad terapéutica para la HFpEF.