Realizado por : Dra Danielys Marcano
El músculo liso vascular tiene receptor de ACE2 y proteasa TMPRSS2 que facilitan la entrada y proliferación local del SARS-COV 2. La evaluación patológica del tejido pulmonar y otros órganos afectados ha revelado evidencia de inflamación microvascular junto con trombos microvasculares. Se ha atribuido éste estado protrombótico del virus SARS-COV 2, a una regulación negativa significativa en el receptor ACE2, probablemente como mecanismo de defensa del huésped en respuesta a la infección. Sin embargo, la angiotensina II circulante puede conducir a efectos proinflamatorios, protrombóticos y prooxidantes1. El nivel de angiotensina II en el plasma de pacientes con COVID-19 fue notablemente elevado y se asoció linealmente con la carga viral y la lesión pulmonar2; en particular, se sabe que la angiotensina II aumenta la permeabilidad microvascular, para inducir la transcripción del factor tisular en las células endoteliales y para activar las plaquetas3.
Otro mecanismo clave en este estado protrombótico, es la activación de macrófagos como respuesta innata, los cuales liberan citocinas, como IL-1β e IL-6 y activadores del plasminógeno que promoverán la expresión de moléculas de adhesión para la activación endotelial, la infiltración de células inflamatorias y la inflamación vascular. El endotelio disfuncional se vuelve pro-adhesivo y pro-coagulante4. Esto en conjunto con la desregulación de la ACE2 acelera aún más la inflamación vascular y favorece el estado protrombótico. Esto a menudo se observa en pacientes con enfermedad avanzada con evidencia de aumento en IL-6 junto con elevación del dímero D.
La presencia de vasculitis y estado protrombótico puede conducir a una mayor frecuencia de embolia pulmonar, lo que empeora la hipoxemia al aumentar la derivación en estos pacientes con SDRA que ya están altamente hipoxémicos. Esto, en combinación con una tormenta sistémica inflamatoria o de citoquinas, puede empeorar la lesión cardíaca, la insuficiencia cardíaca y el pronóstico1.
Los pacientes con COVID-19 a menudo muestran trastornos de la coagulación, con disfunción orgánica y coagulopatía, lo que resulta en una mayor mortalidad. Las pruebas de coagulación alteradas durante la neumonía por SARS-COV 2 incluyen tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), actividad antitrombina (AT), fibrinógeno, producto de degradación de fibrina (FDP) y dímero D. En un estudio realizado en un hospital de Wuhan de enero a febrero 2020, se incluyeron 183 pacientes, donde se encontró que los no sobrevivientes tenían niveles significativamente más altos de dímero D y FDP, y PT más largos frente a los sobrevivientes5. Además, se observó una reducción significativa de los niveles de fibrinógeno y AT en los no sobrevivientes durante las últimas etapas de la hospitalización, lo cual es compatible con un diagnóstico clínico de coagulación intravascular diseminada5.
En un estudio multicéntrico en Wuhan, realizado en enero 2020, de 191 pacientes con COVID-19, los niveles de dímero D superiores a 1 µg / L al ingreso predijeron un aumento de 18 veces en las probabilidades de morir antes del alta6, lo que indica que no solo se puede utilizar como diagnóstico sino también como pronóstico en los pacientes con covid.
De un total de 449 pacientes con COVID-19 grave, la terapia anticoagulante principalmente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) parecía estar asociada con una mortalidad más baja en la subpoblación que cumple con los criterios de CID o Dímero D, marcadamente elevado7.
Cada vez más hay evidencia de un estado protrombótico asociado a la infección por virus SARS COV-2 con riesgo potencial de embolismo venoso que aumenta la mortalidad en estos pacientes. Esto asociado con la falla multiorgánica secundaria a la tormenta de citoquinas generada por el virus empeora el pronóstico de los pacientes.
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