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Dr. Ivan Mendoza-Britto¹

Dra. Karina González Carta²

Dr. Ivan Mendoza³

¹Cardiólogo Electrofisiólogo. Jackson Memorial Hospital Miami Florida USA.

²Cardiólogo.Mayo Clinic Rochester Minnesota. USA.

³Cardiólogo. Electrofisiólogo. Coordinador Consejo sobre COVID-19. Sociedad Interamericana Cardiología. Jefe Cardiología Tropical. Universidad Central de Venezuela.

La pandemia del COVID-19 ha sido considerada la peor infección del último siglo.1 Ha tenido un impacto global sin precedentes en la salud pública y la economía.1,2  Es causada por un betacoronavirus denominado por la Organización Mundial de la Salud como SARS-CoV-2. 1,2 El COVID-19 representa un reto importante para la población y en especial para al personal de salud debido al alto índice de contagiosidad del virus SARS-Cov-2. Esto ha impactado tanto personal como profesionalmente a los médicos en general y a los Electrofisiólogos en particular.3,4

En las Guías de las Sociedades científicas de Electrofisiología de la HRS, ACC, y AHA,   redactadas por Lakkireddy  y colaboradores, y en el excelente resumen amplio de la SIIC, objeto de este editorial, se identifican los riesgos potenciales a los que están sometidos tanto los pacientes, como el equipo de salud, los representantes de la industria involucrados, y el personal administrativo del hospital por la pandemia COVID-19, y se proporciona la orientación general correspondiente. 3,4

En estas guías  se abordan los siguientes aspectos y Recomendaciones3,4:

  1. Identificación del Problema

La pandemia del COVID-19 está causando estragos a nivel mundial con cerca de 4 millones casos confirmados de contagiados y más de 260000 muertes para el 6 de mayo del 2020, con una tasa de mortalidad del 1 al 5%, aunque en algunos países como España supera el 7%.5

Los electrofisiólogos tienen un papel muy importante en la salud cardiovascular, si reconocemos que más del 40% de las consultas cardiológicas son relacionadas con arritmias.3 Por otra parte, además de la carga arrítmica usual, se han reportado un aumento de las arritmias en el COVID-19, incluyendo desde la taquicardia sinusal persistente, arritmias auriculares, ventriculares asociadas a la enfermedad, hasta arritmias graves inducidas por el tratamiento del COVID-19 que prolongan el intervalo QTc y pueden producir arritmias potencialmente letales como la Torsade de Pointes, y muerte súbita.2,3,6 En un estudio de 138 pacientes hospitalizados con COVID-19 en Wuhan, se reportó un 16,7% de arritmias en el total de pacientes, y en el 44% de los casos admitidos a la UCI, aunque no se especificó el tipo de arritmias.7

El propósito del documento comentado fue abordar los numerosos problemas que enfrentan los electrofisiólogos, y el personal de salud relacionado, y proporcionar la orientación general correspondiente. 3,4

  1. Dado que el virus SARS-CoV-2 es altamente contagioso, representa un riesgo para el personal de salud que entran en contacto con pacientes o un ambiente infectado .En caso de sospecha de infección, se recomienda utilizar equipo de protección personal (EPP), que incluye máscara facial, gafas protectoras, bata y guantes. Las recomendaciones iniciales de EPP incluyeron máscaras N95 o respirador eléctrico purificador de aire, gafas protectoras, guantes y batas. Debido a la escasez de máscaras N95 y a la mayor comprensión de la transmisibilidad, se recomendó su sustitución por una combinación de máscara quirúrgica con máscara facial u otras gafas durante la atención de rutina. 3,4
  1. Tanto en las Guías de Electrofisiología durante la pandemia COVID-19 de la HRS. ACC y AHA, como en el editorial de la SIAC sobre la misma se resalta la importancia de establecer tres categorías de procedimientos: Urgentes, Semiurgentes, y Electivos. Se recomienda posponer o cancelar procedimientos electivos. Se recomienda realizar un triaje a los pacientes para identificar los casos sospechosos de COVID-19 y de ser así confirmar con las pruebas de laboratorio para el manejo adecuado. 3,4

 

Procedimientos Urgentes:

Se considera que un procedimiento es urgente o Emergencia si existe amenaza de la vida sin el procedimiento, ameniza de secuela permanente o riesgo de empeoramiento rápido de síntomas graves. Con el procedimiento se disminuirá el riesgo de descompensación clínica, hospitalización o muerte. 3,4

Dentro de estos procedimientos están: ablación de taquicardia ventricular por una tormenta eléctrica no controlada médicamente en un paciente hemodinámicamente comprometido, ablación de una taquicardia supra ventricular/flutter auricular/fibrilación auricular que no responde a tratamiento anti arrítmico/control de la frecuencia, ablación por Síndrome de Wolff-Parkinson-White complicado con sincope o paro cardiaco,  revisión  de un cable-electrodo de marcapaso por falla de la función en un paciente  dependiente de marcapaso una desfibrilador automático implantable (DAI) con descargas inapropiadas, cambio de generador en un paciente dependiente de marcapaso cuya batería con evidencias de agotamiento, indicación de prevención secundaria de implante de un DAI, implantación de marcapaso en pacientes con Bloqueo AV completo o de alto grado, o Mobitz II, Enfermedad del Nodo Sinusal o Bloqueo AV síntomas severos con pausas largas, extracción de un dispositivo o cables por infección, terapia de resincronización en pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria severa e indicación de acuerdo a las guías, cardioversión para pacientes con arritmia auricular con respuesta ventricular rápida o sintomática no controlada con medicación ,realización de eco transesofágico para cardioversión urgente. 3,4

 

Procedimientos Semiurgentes

Algunas procedimientos electrofisiológicos que no son emergencias, sin embargo debido a las circunstancias clínicas deben realizarse en un tiempo apropiado; la decisión de practicarlos dependerá del juicio clínico del electrofisiólogo, en conjunto con el paciente y otros miembros del equipo de salud .Ente ellos tenemos: la ablación de una taquicardia ventricular refractaria al tratamiento médico, ablación de una taquicardia supraventricular refractaria al tratamiento médico, reemplazo de un generador que no es urgente, implante de DAI para prevención primaria. 3,4

 

Procedimientos Electivos

Son los que no cumplen con los criterios anteriores. 3,4

Control y seguimiento

Se debe limitar la consulta presencial a los casos que se consideren emergencias o urgentes. Siempre que sea posible, se debe adoptar control virtual o de telesalud. En algunos casos podría estar justificada la evaluación en el consultorio, como ser anomalía del dispositivo observada en la monitorización remota, descargas del DAI, presincope o síncope relacionados con un evento arrítmico, evaluación de síntomas sospechosos de arritmia o funcionamiento anormal del dispositivo, necesidad de reprogramación, pacientes con dispositivos que requieran resonancia magnética urgente y pacientes en guardia. 3,4

En caso de paro cardíaco en paciente con COVID-19, el número de personal en la habitación debe minimizarse. Todos los participantes deben usar EPP antes de ingresar a la habitación, se debe considerar la intubación temprana junto con el uso de dispositivos externos de compresión mecánica. 3,4

En caso de tratamiento del COVID-19 con hidróxidoroquina solo o asociado con Azitromicina, fármacos que pueden prolongar el QT e inducir arritmias potencialmente letales como la Torsade de Pointes debe realizarse un ECG e investigar los factores de riesgo reversibles o no para prolongación del intervalo QTc.2,3,6

Los pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19 deben programarse en la medida de lo posible, como los últimos casos del día, dado lo extensos procedimientos de limpieza y desinfección que deben realizarse después del procedimiento.3

 

Conclusiones

En esta guía y comentario editorial sobre la  Electrofisiología cardiaca en tiempo de la pandemia de COVID-19, se resalta la importancia de posponer visitas y procedimientos electivos con el objetivo de proteger a pacientes y personal de la exposición al virus SARS-CoV-2 que ocasiona el COVID-19, preservar recursos y mantener el acceso al cuidado cardiovascular. También, se identifican los riesgos potenciales de exposición del personal de salud. Se describe el impacto de COVID-19 sobre las arritmias cardíacas y se proporciona orientación para el abordaje de procedimientos electrofisiológicos, invasivos y no invasivos, visitas y control de dispositivos.

 

Referencias

  1. Gates B. Responding to Covid-19 — A Once-in-a-Century Pandemic? New England Journal of Medicine. 2020.
  2. ESC. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. 2020. https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance#.XqLzFnzyNeQ.email.
  3. Lakkireddy DR, Chung MK, Gopinathannair R, et al. Guidance for Cardiac Electrophysiology During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic from the Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the American College of Cardiology; and the Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Heart rhythm. 2020.
  4. SIIC. Orientación para la Electrofisiología Cardíaca durante la Pandemia de Coronavirus (COVID-19) de la Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; la Electrophysiology Section del American College of Cardiology y el Electrocardiography and Arrhythmidel Council on Clinical Cardiology…. https://www.siicsalud.com/dato/resiiccompleto.php/163341. Published 2020. Accessed 5/2020.
  5. Worldometer. Coronavirus Update (Live): Cases and 264,061 Deaths from COVID-19 Virus Pandemic https://www.worldometers.info/coronavirus/. Published 2020. Accessed 5/6/2020.
  6. Mendoza I BA, Wyss F, Sosa A, Zaidel E, Pérez G, González K, Mendoza I, Barbosa M. Recomendaciones de la Sociedad Interamericana de Cardiologia(SIAC) para prevenir o mitigar el riesgo de prolongación del QTc y arritmias potencialmente letales con el tratamiento por COVID-19. 2020. http://www.siacardio.com/novedades/covid-19/recomendaciones-de-la-sociedad-interamericana-de-cardiologia-siac-para-prevenir-o-mitigar-el-riesgo-de-prolongacion-del-intervalo-qtc-y-arritmias-potencialmente-letales-con-el-tratamiento-por-covid/.
  7. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. Jama. 2020.