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Autores: Gabriel d´Empaire y María E. Fernández de d´Empaire.

Asociación de Bioética Clínica (ABIC)

 

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El 24-3-20 les hicimos llegar un marco general para el diseño de un plan de contingencia destinado a enfrentar situaciones de desastre, en este caso la pandemia producida por el COVID-19.

A partir de ese marco general hemos estado trabajando en una propuesta más específica, incluyendo los lineamientos éticos para el traje y la limitación de tratamientos.

Muchos de los aspectos que vamos a considerar, suelen ser entendidos como aspectos médicos, técnicos, administrativos o legales. En otras palabras, diferentes a los lineamientos éticos. Sin embargo, nada más alejado de la realidad. Salvo, las consideraciones de variables médicas o técnicas. Gran parte de las decisiones que debemos llevar a cabo en estas circunstancias tienen, en mayor o menor grado un componente ético. De ahí que el Hasting Center1  considere los tres aspectos básicos del marco ético, como obligaciones. En otras palabras, lo que debemos hacer, lo cual es la base de toda ética.

En tal sentido, seguiremos, al igual que en la primera parte, el esquema propuesto por el Hasting Center, basado en tres obligaciones: Planificación, seguridad y orientación (o asesoramiento)

1-Planificación

De acuerdo con la clasificación de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica  y  Unidades  Coronarias, 2   Venezuela  se  encontraría  en  la  fase  1.  Sin embargo, el riesgo de Venezuela de pasar a las fases 2 y 3 es mucho mayor, al de otros países, dado la vulnerabilidad de su sistema de atención médica.

 

1 Berlinger N,Wynia M,Powel T. et al. Ethical framework for health care institution responding to novel coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19). Hasting Center. Marzo 16,2020. (consultado abril 2020). Disponible en https://www.thehastingscenter.org/ethicalframeworkcovid19/

2 La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc) describe 4 fases: fase 0, de preparación, a la fase 1, de inicio de la pandemia. Fase 2, de saturación de la UCI. Fase 3, de colapso de la UCI. Fase 4, control de la crisis epidémica.

 

Para este momento, gran parte de la planificación debería estar realizada. De lo contrario, debe insistirse en llevarla a cabo. Está demás decir que, la planificación es fundamental. Debe contarse con un plan de contingencia3.  De ella dependen, en gran parte las otras dos obligaciones y el éxito o el fracaso de todo el proceso.

Por tanto, debe ser una planificación meticulosa, detallada, transparente, precisa y oportuna. Preferiblemente asesorada por un grupo multidisciplinario, (por ej. un comité de Bioética) y por expertos asesorado en medicina del desastre. El proceso de planificación es, sin dudas, uno de los aspectos más importantes y, a la vez más complejos, especialmente porque en estos casos, hay que planificar en condiciones de incertidumbre.

Es muy importante conocer las experiencias de otros centros a fin de orientarnos en la toma de nuestras propias decisiones. No para copiarlos. Cada país y cada unidad debe responder de acuerdo con sus necesidades y a sus posibilidades reales, tratando de hacer lo mejor, a través de procesos que optimicen sus recursos humanos y materiales. Es imposible pretender hacer lo que otros hacen si no contamos con la misma capacidad de respuesta. Pero sí podemos usar nuestra creatividad y voluntad de trabajo para lograr los mejores resultados posibles.

Un aspecto muy importante es comprender la necesidad de cambiar    el modelo tradicional de atención, orientado a la búsqueda del beneficio de cada enfermo en particular, sustentado en las evidencias clínicas y autonomía de los enfermos, por un modelo de atención sanitaria donde prevalezca la búsqueda de las mejores opciones para la mayoría,  sustentado  en  criterios  de  justicia  social  y  la equidad.

Son múltiples los aspectos que se deben planificar. Nos referiremos a los más generales e importantes:

1.1-Programar áreas adicionales y recursos requeridos, para la atención de los pacientes críticos.

1.1.1-Por lo general las unidades de cuidados intensivos en nuestro país, son pequeñas. Tienen ambientes restringidos. Considerando la posibilidad real de un incremento importante de pacientes, debe planificarse la incorporación de otras áreas. Especialmente, áreas contiguas y dotadas de las instalaciones necesarias.

 

3 Recomendaciones para la toma de decisiones éticas sobre el acceso de pacientes a unidades de cuidados especiales en situaciones de pandemia Documento de consenso del OBD. Càtedra UNESCO de Bio´wtica de la Universidad de Barcelons. (Consultado  marzo 2020). Disponible en: http://www.bioeticayderecho.ub.edu/sites/default/files/doc_recom- pandemia.pdf

 

para el uso de monitores, ventiladores y otros equipos. Por tanto, es ideal, incorporar las áreas de recuperación de anestesia, pre anestesia y hemodinamia. A su vez, esta áreas se pueden clasificar en áreas para pacientes críticos, áreas de cuidados intermedios, áreas de aislamiento, etc.

1.1.2-La planificación debe estar sustentada en la realidad de cada institución. No es posible planificar estableciendo metas inalcanzables.

1.1.3- Dentro de la planificación, se deben preservar áreas para el tratamiento de pacientes críticos, sin coronavirus. Quienes, también deber recibir la atención médica que requieren.

1.1.4- Una vez definida las áreas de trabajo, se debe planificar y definir la coordinación médica y  administrativa  de  las  mismas.  A  la  vez  que  se  deben establecer los niveles de decisión y responsabilidad.

1.1.5-Realizar un inventario del material, equipos y personal, en el momento actual.

1.1.6-Planificar la dotación de las áreas de atención médica, así como de otras áreas y servicios conexos. En este sentido se debe definir un mínimo de los recursos administrativos, médicos y de personal que necesitamos para garantizar una adecuada atención médica y protección de los pacientes y del personal que labora en esas áreas. Este mínimo indispensable, no es negociable, (Recursos Mínimos no Negociables (rmnn)). A su vez, entendemos que es difícil de lograr, dada las circunstancias y los niveles de exigencia, que esto implica. Sin embargo, eso no debe ser excusa para hacer el mayos esfuerzo en buscar las alternativas que conlleven al logro de los mejores resultados en este sentido.  Aún cuando la meta no se logre, es importante conocer las necesidades reales.

1.1.7.- Es responsabilidad de las autoridades del Estado y de las instituciones, gestionar los recursos necesarios (humanos y materiales). En tal sentido, se debe:

1.1.7.1- Gestionar el máximo financiamiento

1.1.7.2- Maximizar la utilidad de los recursos disponibles a través de:

-Organizar la redistribución personal y los recursos de la institución hacia las áreas críticas.

-Limitar consultas ambulatorias, a casos en los que la misma sea, estrictamente necesaria.

-Suspender las cirugías electivas.

-Limitar todo tipo de atención que no sea indispensable

-Una vez agotadas todas las alternativas. Planificar la   respuesta ante situaciones de escases de recursos, triaje, limitación de tratamientos y limitación de medidas terapéuticas

-La limitación de tratamientos por escaces de recursos, debe estar palnificada desde el principio. Sin embargo, su implementación no debe ser realizada precozmente. La misma solamente es aceptable, si no existe otra opción.

1.2-Planificar, acorde con los requerimientos específicos de esta patología, los diferentes procesos de funcionamiento de los servicios de: alimentación, limpieza, lavado de ropa, eliminación de desechos, etc.

1.3-Coordinar actividades con otros servicios de atención critica, con la finalidad de programar actividades de apoyo conjunto.

1.4-Buscar asesoramiento especializado en medicina en situaciones de desastre.

1.5-Planificar los cuidados de los pacientes a quienes no se le continuarán tratamientos a través de la organización de tratamientos paliativos: control de síntomas, sedación, asistencia religiosa y espiritual, información y atención a los familiares, etc.

1.6- Planificar y desarrollar protocolos de actuación.

1.6.1-Los diferentes pasos para seguir, una vez deliberados deben expresarse en protocolos de actuación. Estos protocolos deben definir los procesos cínicos de diagnóstico y tratamiento, los procesos de toma de decisiones complejas, los aspectos de seguridad, de financiamiento y los aspectos éticos a ser considerados. Sin duda, estos protocolos requieren seguimiento, evaluación y actualización periódica, dependiendo de cómo se desarrollen los acontecimientos

1.6.2  -Las diferentes actividades, no deben quedar a la discrecionalidad de los médicos, del personal de enfermería, técnico ni administrativo.

1.6.3-Estos protocolos son temporales y cambiantes. Los mismos, deben ser actualizados periódicamente. Esta caducidad, no les resta importancia, por el contrario, permite mantener la información actualizada.

1.6.4-Estos protocolos deben ser asesorados por grupos de expertos, en ocasiones grupos multidisciplinarios. (Ver punto 3)

1.6.5-Los protocolos de tratamiento deben estar basados en evidencias. La única forma de ofrecerle a un paciente una probabilidad real de beneficio, es utilizando tratamientos validados.

1.6.6-En el caso que nos ocupa, no existen tratamientos validados, por tanto se puede recurrir a tratamientos off-label (aprobados para otras indicaciones) o tratamientos de uso compasivo (se encuentran en etapa experimental, pero aún no han sido aprobados para su utilización).

1.6.7-Estos dos tipos de indicación, deben ser aprobados por un comité de Bioética, o por consenso a través de guías nacionales o internacionales. Este tipo de prescripción debe ser del conocimiento del paciente y sus familiares.

1.6.8-En ningún caso deben ser prescripciones aisladas, a discrecionalidad del médico o grupo médico. Ésto sería aceptable, en condiciones extremas, como una vía de excepción, en un caso particular. A su vez, la misma debe estar plénamente justificada.

1.7- Planificar la atención de las emergencias, de pacientes con patología diferente al Covid-19

 

2-Obligación de garantizar seguridad

2.3-Garantizar medidas de protección del personal de salud.

2.3.1-No se debe escatimar en la protección de las personas dedicadas a la atención de los pacientes

2.3.2- Se deben garantizar medidas de protección para el personal administrativo, los asistentes, estudiantes, voluntarios, etc. Proporcionales a las actividades que realizan.

2.3.3-La contaminación y enfermedad de este personal (por falae de la adecuada protección) es injusta, reduce el capital humano de trabajo y desmoraliza los servicios de asistencia.

2.4- Garantizar medidas de protección para los pacientes y familiares.

2.5- Garantizar medidas de protección de las poblaciones más vulnerables

2.6-Desarrollar medios para la educación y capacitación del personal de salud, a través de charlas, bibliografía, videos, afiches.

2.7-Desarrolar programas de información y educación a los pacientes y la comunidad.

 

3• Obligación de generar condiciones para orientar la identificación, toma de decisiones y resolución de las diferentes situaciones que pueden presentarse. Asesoramiento.

3.1-Orientación sobre el diseño de procesos y de protocolos de actuación.

3.1.1-Es fundamental que los diferentes procesos, antes descritos, sobre planificación y seguridad, así como la toma de decisiones sobre la limitación de prestaciones de salud por escases de recursos (conocida en ingles como rationing), bien sea: triaje y de medidas terapéuticas4, sean fundamentadas sobre  bases  científicas,  clínicas,  sociales, económicas y éticas. En tal sentido, las mismas debe ser orientadas y asesoradas por personas expertas en Bioética, atención de situaciones de desastre, investigadores, médicos clínicos, administradores y abogados.

3.2- De acuerdo con los criterios anteriores. Las decisiones y procesos para el triaje y  la limitación de tratamientos en situaciones de escases de recursos, debe estar basados en las siguientes recomendaciones:

3.2.1-En situaciones de pandemia, el número de pacientes puede llegar a colapsar la capacidad de asistencia de médica En este contexto, llegado cierto momento,  se  hace  necesario  tomar  decisiones  muy  complejas relacionadas con la limitación de la prestación de salud. ¿A quién tratar?

¿Por cuánto tiempo tratar? Lo cual es uno de los aspectos más complejos que enfrenta la medicina actual. En estos casos, llegado el momento. Lo importante es definir cómo debe procederse para lograr decisiones que sean éticas.

 

4 La limitación de prestaciones de salud por escases de recursos se refiere a las políticas concertadas y aprobadas para limitar determinados tratamientos con la finalidad distribuir los recursos disponibles de forma equitativa, siguiendo el principio de justicia social. Triaje es el proceso de selección de pacientes, de acuerdo con estas políticas y/o a lineamientos establecidos en condiciones de desastre. Limitación de medidas terapéuticas corresponde a no iniciar o retirar (withhold o withdraw) determinados tratamientos en un paciente particular.

 

En este sentido, en Venezuela existe, en condiciones normales, un significativo déficit para la atención médica. En consecuencia, el número de casos necesarios para saturar los servicios es, considerablemente, más bajo que en países con sistemas de atención médica bien dotados. Por cuanto,   estas   decisiones   deben   estar   adecuadamente   consideradas, con    anticipación.

3.2.2-En estos casos deben considerar cuatro principios: maximizar los beneficios. Tatar de forma igual a todas las personas. Reconocer la importancia de los valores instrumentales (trabajo que las personas realizan durante  la  crisis.  Dar  prioridad  a  las  situaciones  mas  graves5.  al  igual que pacientes con otras patologías que requieran de estos recursos.

3.2.3-Estas decisiones no deben quedar a la discrecionalidad de los médicos de guardia. Las mismas deben ser elaboradas por las instituciones sanitarios en conjunto con las sociedades científicas. En su defecto deben ser establecidas por las instituciones hospitalarias e incluso por las mismas unidades de cuidados intensivos. El objetivo, es que no se tomen decisiones individuales, no consensuadas. En este sentido, es muy importante, como dijimos anteriormente, establecer protocolos de actuación que orienten las decisiones sobre limitación de la atención medica y la atención de las medidas terapéuticas.

3.2.4-No existen criterios unánimes. Los protocolos para la limitación de atención médica, triaje y limitación de medidas terapéuticas, son variados. Dependen de las circunstancias de cada país, sus recursos, leyes, etc. Sin embargo, es fundamental que, estos protocolos, sean justos, iguales para todos, y siempre basados en criterios clínicos y éticos.

3.2.5- Se han utilizado diferentes criterios para el triaje y la limitación de tratamientos. El pronóstico, la edad, los años de vida con calidad, el valor social, la posibilidad de que la persona regrese a sus actividades durante la crisis, los más graves primero e incluso dar atención prioritaria a los menos graves etc. Cada crisis puede ameritar criterios diferentes.

 

5 Emanuel E,Persad G, Upshur R. et al. Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19 N Engl J Med. Sounding Board. March 23.2020.

 

3.3-En el caso de esta pandemia consideramos prioritario:

3.3.1-Uno de los aspectos más importantes en maximizar el uso de los recursos escaso. En tal sentido debe darse prioridad a las alternativas que salvan más vidas o más años de vida con calidad. Dando prioridad a los que tienen más probabilidades de sobrevivir por más tiempo. La condición de años de sobrevida con mayor calidad debe ser considerada como una opción en casos que tienen el mismo pronóstico.

Se deben priorizar los casos recuperables con tratamiento, sobre los no recuperables, aun cuando sean tratados y los recuperables sin tratamiento.

Es posible retirar un ventilador u otra medida de un paciente con muy pocas o ninguna posibilidad de recuperación para utilizarlo en un paciente con mejor pronóstico. En estos casos la intención es maximizar los recursos escasos.

Esto genera gran tensión en el personal. Sin embargo, retirar un recurso para salvar un paciente de mayor pronóstico no puede ser considerado un asesinato, y no requiere consentimiento. Una asignación adecuada de los recursos puede evitar este tipo de situaciones.6

3.3.2-  Establecer  prioridades  en  base  al  pronóstico  del  paciente.  El pronóstico basado en la severidad de la enfermedad, las enfermedades concomitantes  y  los  indicadores  de  mortalidad,  constituye  uno  de  los aspectos más importantes en la toma de estas decisiones.

3.3.3- Debe procurarse establecer scors en base a las evidencias.

3.3.4-La atención de pacientes por orden de llegada y el uso rutinario de los tratamientos disponibles, en base a al juicio clínico convencional no es adecuado en estos casos. Este tipo de asignación puede utilizare al principio, pero no cuando existe escases de recursos, dado que favorece a los que viven más cerca de los centros hospitalarios. Pueden producir tumultos y violencia. Perjudican a los que demoraron más en consultar, siguiendo las recomendaciones.

3.3.5-En caso de paciente con igual pronóstico, debe decidirse en forma randomizada o por lotería.

 

6 Idem. Emanuel

 

3.3.6-No debe tomarse una sola variable para tomar estas decisiones. Por ejemplo la edad. Aun cuando esta variable ha sido un determinante del pronostico en el Covid-19. La misma no debe ser considerada como factor único. Un paciente de 70 años, puede tener mejor pronóstico que otro de 40 años con una enfermedad más severa, inmunosupresión y otros factores de riesgo. Debe buscarse un marco basado en múltiples valores, adaptado a los recursos y circunstancias. 7

3-3-7-La situación económica, nunca debe ser un determinante de limitación de medidas terapéuticas.

3.3.7- Debe darse prioridad a los trabajadores de la salud, dado que pueden regresar al trabajo para seguir ayudando en la pandemia y además como reconocimiento a el trabajo realizado al salvar a otros. De igual forma debe darse prioridad a los sujetos que participan en investigación sobre esta enfermedad.

3.3.8-La decisión nunca debe estar basada, en las posibilidades económicas, de poder o por su valor social.

3.3.9-Debe garantizarse las mismas condiciones para los pacientes con

Covid 19 y con otro tipo de enfermedades.

3.3.10-Debe procurarse conocer la voluntad del enfermo, a través de directrices anticipadas (un insigne médico de Venezuela, profesor de varias generaciones y con una trayectoria difícil de iguar. Falleció, tristemente, hace unos días en los Estados Unidos por Covid 19. Solicitó no ser intubado)

3.3.11-Debe velarse por la información y la atención de los familiares.

Esto incluye una información clara y oportuna. Dada las características de esta pandemia, deben buscarse vías de comunicación a través de teléfonos celulares, facetime, skipe, etc.

Cubrir sus requerimientos psicológicos, espirituales y religiosos.

-Facilitarle los trámites, cuando ocurra lo peor.

3.3.12- Siempre debe velarse por resguardar la dignidad y los derechos de los enfermos y sus familaires

3.4- Debe insistirse en preservar la intimidad y confidencialidad.

3.5- La asignación de recursos puede variar. En el caso de vacunas que no son curativas debe darse prioridad a los pacientes mayores y con condiciones pre existentes. En el caso de ventiladores y otros tratamiento curativos, debe darse prioridad a los más jóvenes.

3.6 Las decisiones deben ser transparentes.

3.7- Ningún paciente puede ser abandonado. En aquellos en los que se decida no continuar con tratamientos con intenciones curativas, deben continuar siendo atendidos y colocados en medidas paliativas.

3.8-Estos diferentes aspectos, requieren organizar grupos de trabajo, multidisciplinares, con experiencia, cínica, epidemiológica, ética y legal

3.9-Debe procurarse la orientación sobre la toma de decisiones complejas a través de los Comités de Bioética y/o la asesoría en este campo. Esta asesoría va más allá de la consulta de casos clínicos. La misma debe incluir asesorías sobre aspectos organizacionales, protocolos de actuación, así como educación al personal de salud, los pacientes y sus familiares.

 

Conclusión:

Es el momento de valorar el potencial que tenemos. Ésto, nadie nos los podrá regalar ni quitar. Darle valor a todo lo que hemos hecho y a todas las personas con quienes contamos. Es hora, de actuar con creatividad, poner en práctica lo que somos, así como lo que podemos y tenemos la capacidad  de hacer. Siempre con prudencia, disciplina y organización. De esta forma podremos lograr lo que antes creíamos imposible.

 

Gabriel d´Empaire

María E. Fernández de d´Empaire

Asociación de Bioética Clínica (ABIC)

gabrieldempaire@gmail.com

Telef: 001-954-7936364