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Comentarios a la guía ESC 2019 sobre diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular.

Joint Working Group of the SEC and SEEN for the 2019 ESC guidelines on diabetes, prediabetes,and cardiovascular diseases, Expert Reviewers for the 2019 ESC guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases, and the SEC Guidelines Committee

Dr. Eleazar García

INTRODUCCIÓN

En línea con la política de guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología, (SEC) (1), el artículo actual presenta aspectos relevantes y conflictivos de la actualización conjunta de 2019 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) sobre el manejo de enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus (DM) y prediabetes (2).

Estas son las terceras guías redactadas conjuntamente por la ESC y la EASD. Están justificadas por avances recientes, la mayoría de los cuales están relacionadas con tratamiento. Aunque es común a todas las pautas, sin embargo, nos gusta enfatizar que el objetivo de las recomendaciones es apoyar a los profesionales de la salud, porque estas son las personas responsables, en última instancia, de la toma de decisiones clínicas para cada paciente que recibe tratamiento. Las pautas están diseñadas para ser más prácticas y claras e incluir nuevas secciones, como tablas de recomendaciones, que resuman los aspectos fundamentales y novedosos con respecto a ediciones anteriores, ordenadas según el nivel de apoyo de las evidencias. Las pautas utilizan los niveles de evidencia bien conocidos (A, B y C) y clases de recomendaciones (I, IIa, IIb y III).

 

MÉTODOS

A sugerencia del Comité de Guías de la SEC y los coordinadores asignados a estas pautas, un grupo de expertos cardiólogos y endocrinólogos fueron seleccionados para revisar el documento. El objetivo era comentar sobre la naturaleza y puntualidad de las directrices, analizar la metodología, y destacar las novedades (Tabla 1) y lo positivo, cuestionable, o aspectos omitidos. Con estas evaluaciones, un documento conjunto ha sido preparado y revisado por cardiólogos designados por la Cardiología clínica, riesgo cardiovascular y rehabilitación cardíaca, Secciones de cardiopatía isquémica, cateterismo e insuficiencia cardíaca de la SEC, así como por la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición.

 

DIAGNOSTICO DE DIABETES Y PREDIABETES

Este aspecto es relevante porque no se han realizado cambios en el consenso, con la glucemia basal o el nivel de hemoglobina glicosilada (HbA1c) aún se recomienda para el diagnóstico de DM y la prueba de tolerancia oral a la glucosa solo para casos dudosos y para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa (TIG). Las guías reconocen que existen ciertas barreras para la correcta evaluación de HbA1c. Para su correcta interpretación, puede ser útil considerar otras causas además de las mencionadas (2) (hemoglobinopatías y anemias hemolíticas o por deficiencia de hierro) porque las personas pueden ser hierro deficiente sin tener anemia, enfermedad de Graves o enfermedad hepática grave y enfermedad renal (3). También debe recordarse que HbA1c podría no verse afectada por estas condiciones clínicas en personas con DM. Las pautas enfatizan la necesidad de repetir la prueba para confirmar diagnóstico. En particular, las pautas de la Asociación Americana de Diabetes (4) indican que el diagnóstico confirmatorio de DM, en ausencia de hiperglucemia inequívoca, requiere 2 métodos diferentes en el misma muestra o una prueba repetida en diferentes muestras.

 

EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PREDIABETES Y DIABETES

Una de las principales novedades de estas pautas es la reclasificación del riesgo cardiovascular en DM (Tabla 7 de las pautas 2). El documento presenta la característica principal de las diferencias de sexo (mayor riesgo relativo y mayor riesgo temprano de eventos cardiovasculares en mujeres con DM). Es decir, mujeres ya no se consideran protegidas contra enfermedad prematura cardiovascular (ECV).

Aspectos controversiales notables incluyen el amalgamiento de tipo DM 1 (DMT1) y tipo DM 2  (DMT2), que es particularmente contraproducente en esta sección y puede conducir a malos entendidos.  El concepto de prediabetes es exclusivamente aplicable a DMT2.

El grado de riesgo cardiovascular dado a cada entidad difiere; Además, cada entidad tiene una manifestación clínica diferente, aunque el nivel basal de glucosa en sangre es muy útil para DM /pre-DM, también se debe considerar el nivel de HbA1c.  Además de las diferencias de sexo y tiempo de aparición, la DM también afecta el riesgo de distintos eventos cardiovasculares de manera diferente5; por lo tanto, hubiera sido interesante considerarlo. En contraste con otras pautas recientes, la evidencia epidemiológica y la declaración objetivo de las guías mismas, el documento establece que la prediabetes no está asociada con un mayor riesgo cardiovascular. La recomendación más clara relacionada con la detección (I C) es posiblemente el rendimiento del ECG en reposo en pacientes con DM diagnosticados con hipertensión o sospecha de tener ECV. Una recomendación general en esta población altamente prevalente debe estar respaldada por evidencia clara, que no se proporcionan en estas pautas.

Finalmente, las pautas no recomiendan la detección sistemática para ECV en pacientes asintomáticos con DM. Sin embargo, resultados positivos se han logrado con diferentes técnicas de imagen. Esta puede respaldar el uso discrecional actual de las pruebas de detección para Isquemia Silente sin criterios de costo-efectivo.

 

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

  • Estilo de vida

No hay cambios importantes en las recomendaciones de estilo de vida en comparación con las pautas anteriores, excepto por una nueva recomendación (I A) enfatizando la necesidad de que los pacientes adopten cambios en el estilo de vida para retrasar o evitar la progresión de prediabetes a DM establecida. Las recomendaciones estándar de estilo de vida, modificaciones para pacientes con diabetes con respecto al tabaquismo, el ejercicio, la pérdida de peso y la dieta son las mismas recomendaciones que para la prevención cardiovascular.

Curiosamente, un ligero beneficio cardiovascular está asociado con el café en pacientes con DM. Falta una clase de recomendación para Cirugía bariátrica en pacientes obesos con prediabetes o DM, y su capacidad para reducir eventos en esta población.

  • Control Glicémico

Se sigue recomendando el control estricto de la glucemia (HbA1c <7%) para pacientes con DM para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares (una recomendación IA) y, con un poco menos evidencia, complicaciones macrovasculares (recomendación II A).

El objetivo individualizado de HbA1c permanece, según la duración de la DM, comorbilidades, edad y una recomendación algo obvia se introduce que es evitar la hipoglucemia (I C). Una novedad es el uso recomendado de autocontrol de glucosa en sangre o sistemas de monitoreo continuo para mejorar el control glucémico.

  • Presión sanguínea

En comparación con las directrices ESC 2013(6), el objetivo de la presión ha cambiado de 140/85 mm Hg para todos los pacientes a objetivos inferiores que se individualizan de acuerdo con el perfil del paciente, particularmente edad, nefropatía diabética y riesgo de accidente cerebrovascular. En general, el objetivo de presión arterial sistólica es de 120 a 130 mm Hg, con la posible consideración de hasta 140 mm Hg en pacientes mayores de 65 años; independientemente de la edad, la presión diastólica debe ser <80 mm Hg pero no inferior a 70 mm Hg. Se recomiendan modificaciones y terapia farmacológica para todos pacientes con valores de presión > 140/90 mm Hg. También recomendado es el uso de la terapia combinada como tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes y de cualquier terapia farmacológica, excepto betabloqueantes, siempre y cuando no haya una indicación establecida, como enfermedad cardíaca isquémica o insuficiencia cardíaca. En particular, las pautas recomiendan que el tratamiento del paciente comience con una combinación de terapia con un inhibidor del sistema renina-angiotensina, tal como un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueador del receptor de angiotensina (ARB), en conjunto con un antagonista del calcio o diurético tiazídico. Bloqueadores del sistema renina-angiotensina (ARB o IECA) se recomiendan sobre diuréticos o betabloqueantes en pacientes con pre-DM. Las pautas enfatizan la utilidad de autocontrol de la presión arterial y monitorización ambulatoria de la presión (MAPA) para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con DM. Aunque se mencionan el valor de los nuevos antagonistas de los receptores GLP1 (GLP1-RA) e inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), las pautas no especifican cómo deben ser incluido en el algoritmo de tratamiento para pacientes diabéticos con hipertensión y cómo deben manejarse otras terapias antihipertensivas.

  • Lípidos

Los valores objetivo de lipoproteína-colesterol de baja densidad (LDL-C) son establecido en base al perfil de riesgo cardiovascular. (Tabla 9 de las Guías 2).  Estos son <100, <70 y <55 mg /dL o al menos una reducción del 50% en pacientes con moderado, alto o riesgo cardiovascular muy alto, respectivamente (I A en moderado y pacientes de alto riesgo e I B en pacientes de muy alto riesgo), con objetivos secundarios de lipoproteína-colesterol de alta densidad (HDL-C) <95 mg / dl en muy alto riesgo y <100 mg / dl en pacientes de alto riesgo (I B).

Las estatinas se mantienen como tratamiento de primera línea. Para los jóvenes pacientes asintomáticos sin daño vascular, la terapia puede retrasarse hasta que cumplan 30 años (IIb). En personas más joven, debe individualizarse de acuerdo con los valores de LDL-C y La presencia de daño a órganos diana. Debe evitarse en pacientes embarazadas o aquellas que planean un embarazo. Los efectos adversos son raros con la excepción de la miopatía, y generalmente están asociados con interacciones farmacológicas, dosis elevadas o combinación de gemfibrozilo. Son menos comunes con pravastatina y rosuvastatina en dosis bajas. El desarrollo de DM debido al uso de estatinas es más frecuente en personas mayores y pacientes limitado a aquellos con predisposición. Basado en el Estudio IMPROVE-IT (simvastatina + ezetimiba), terapia combinada se recomienda si las estatinas de alta intensidad al máximo tolerado la dosis no logra reducir el LDL-C a <55 mg /dL (I B). Intensificación de terapia con estatinas antes de que la terapia combinada todavía reciba una recomendación IIa C.

Estudios con los inhibidores de pro proteína convertasa-subtilisin-kexina tipo 9 (PCSK9) el alirocumab y evolocumab, han mostrado una disminución marcada en LDL-C que se asocia con una reducción en eventos cardiovasculares.  Estos medicamentos se recomiendan para los pacientes intolerantes a las estatinas o aquellos que tienen valores elevados de LDL-C a pesar de la terapia combinada máxima con ezetimiba (I A).

Los fibratos se limitan a pacientes con hipertrigliceridemia y bajos Niveles de HDL-C (IIa B). Se debe evitar el gemfibrozilo debido al riesgo de miopatía.

  • Agentes antiplaquetarios

Prevención primaria en pacientes con riesgo bajo o moderado, la aspirina reduce ligeramente la incidencia de eventos, pero aumenta significativamente las tasas de sangrado, particularmente gastrointestinal, en ambos sexos. La prevención primaria puede ser considerada para pacientes de alto o muy alto riesgo sin contraindicaciones (II A; anteriormente IIb C). Esta recomendación es notable a la luz de los ensayos clínicos recientes que parecen mostrar la asociación opuesta al uso más extenso de los inhibidores de la bomba de protones los cuales podrían aumentar su beneficio en prevención primaria (IIa A). Tanto el estado diabético como la altura o el peso pueden reducir la respuesta a aspirina y clopidogrel. El beneficio del antiplaquetario en estos pacientes aún no está clara. Se desconoce si los efectos de los antitrombóticos profilácticos son similares en los pacientes diabéticos y en los prediabéticos.

  • Prevención secundaria

La sección correspondiente de las pautas anteriores en relación a este aspecto, es repetición en el documento actual. No hay cambios en este aspecto.

  • Enfoques multifactoriales

La combinación de HbA1c baja, presión arterial sistólica y lípidos disminuye los eventos cardiovasculares en un 75%. El enfoque multifactorial para pacientes diabéticos es muy importante y sigue siendo una recomendación IIa B. Sin embargo, todavía está infrautilizado. (Los objetivos terapéuticos se definen en la Tabla 9 de las guías 2). La influencia del sexo en este tipo de enfoque sigue siendo evaluado.

 

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

Esta sección cubre aspectos relacionados con la terapia médica de pacientes diabéticos con Enfermedad Cardiovascular (ECV) establecida o con alto o muy alto Riesgo de ECV, así como aspectos relacionados con la revascularización coronaria.

  • Tratamiento médico

Aspectos relacionados con la utilidad del control glucémico se revisan en diferentes situaciones, así como la elección de terapia para disminución de lípidos y el uso de drogas cardiovasculares. El principal aspecto con los cambios más claros es la terapia hipolipemiante.

Basado en los resultados de recientes ensayos de seguridad cardiovascular, el uso prioriza los 2 grandes grupos terapéuticos y, de estos, los medicamentos con estudios de seguridad relevantes: los inhibidores de SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina) y GLP1-RA (liraglutida, semaglutida y dulaglutida)7. Ambos grupos de fármacos son preferentemente recomendados para pacientes con ECV establecida o riesgo de ECV alto o muy alto, con mención especial de la menor mortalidad observada con empagliflozina y liraglutida. Los ensayos relevantes se resumen meticulosamente en la Tabla 10 de las pautas 2, aunque no se hace referencia a HbA1c en relación a los criterios de inclusión. Por lo tanto, el algoritmo principal de la guía recomienda el uso de Inhibidores de SGLT2 o GLP1-RA en todos los pacientes con DM2 con ECV establecida o riesgo de ECV alto o muy alto, ya sea en monoterapia para pacientes sin tratamiento previo o como complemento de la terapia de fondo, independientemente de otras consideraciones como el estado de control glucémico. Las recomendaciones son independientes del control glucémico, en contraste con las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 4 y el Criterio de inclusión de los otros ensayos en los que están basados. El uso de Metformina predominó en los ensayos utilizados y el efecto de estos medicamentos “nuevos” en los eventos cardiovasculares pueden ser independientes de la presencia de Metformina. Sin embargo, se olvida la utilidad de fondo del tratamiento con Metformina en el enfoque integral de la enfermedad y el algoritmo asume que su importancia puede ser completamente reemplazado por los “nuevos” medicamentos.  Finalmente, el uso de inhibidor de SGLT2 o GLP1-RA como monoterapia puede considerarse controvertida. El tratamiento de la hiperglucemia debería comenzar con el objetivo de HbA1c < o= 7.0% en la mayoría de las personas, como se recomienda en las pautas de ADA4. Hay una notable ausencia de referencias explícitas en el algoritmo para controlar el peso o el estilo de vida la cual se centra específicamente en los medicamentos utilizados.  Otro aspecto notable es que el algoritmo ignora la terapia hipolipemiante para pacientes diabéticos con ECV ya establecida y para pacientes con riesgo de ECV alta o muy alta.

Las guías destacan el papel de la terapia antitrombótica como la piedra angular de la prevención secundaria, abriendo las puertas a las recomendaciones anteriores para doble terapia antiplaquetaria y revascularización miocárdica, a una prolongada terapia antiplaquetaria de hasta 3 años después de un infarto del miocardio agudo en pacientes seleccionados, así como el uso de dosis bajas de rivaroxabán.

  • Revascularización miocárdica

En comparación con las recomendaciones relacionadas con la revascularización coronaria en pautas anteriores, el documento actual aconseja los mismos aspectos técnicos para pacientes con y sin DM sobre el uso de stents liberadores de fármacos y acceso radial para intervención coronaria percutánea (ICP), así como el uso de la arteria mamaria interna en la revascularización coronaria quirúrgica. Según estudios previos, la terapia médica óptima debe ser considerada para pacientes estables, excepto cuando los síntomas no se pueden controlar o hay grandes áreas de isquemia o arteria descendente anterior proximal o enfermedad de tronco principal izquierdo. Si es necesaria la revascularización y la anatomía coronaria es susceptible de ICP o revascularización quirúrgica, y el riesgo de mortalidad quirúrgica se estima bajo, la estrategia de revascularización para pacientes diabéticos puede estructurarse de la siguiente manera:

  1. a) No se recomienda ICP para pacientes con enfermedad de tronco izquierdo principal y una puntuación SYNTAX alta o para pacientes con enfermedad de 3 vasos y un intermedio o alto puntaje de SYNTAX.
  2. b) Se favorece la revascularización coronaria quirúrgica, aunque ICP es una alternativa razonable, para pacientes con enfermedad coronaria izquierda principal y un SYNTAX de intermedia puntuación. (igual o menor de 22 puntos)
  3. c) ICP y Cirugía de Revascularización son comparables alternativas en pacientes con enfermedad coronaria izquierda principal y una puntuación SYNTAX baja, así como en aquellos con enfermedad de 2 vasos, eso incluye la afectación de la arteria Descendente Anterior proximal.
  4. d) Se favorece la ICP en pacientes con enfermedad de 1 o 2 vasos sin afectación de la arteria Descendente Anterior proximal, así como la revascularización quirúrgica en aquellos con enfermedad de 3 vasos, incluso cuando el puntaje SYNTAX es bajo. En estos contextos, reciben una recomendación IIb. Curiosamente, las recomendaciones de la guía no consideran una proporción significativa de pacientes de la vida real, particularmente aquellos con Síndrome Coronario Agudo.

 

  • INSUFICIENCIA CARDIACA (IC) Y DIABETES (DM)

Esta sección es probablemente la que tiene más cambios desde las Guías de 2013 6.   Los resultados de los estudios de los inhibidores de SGLT2 han redirigido las recomendaciones para la prevención y tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con DM.

En cuanto a las características epidemiológicas, en comparación con las pautas de 2013, todavía se pone énfasis en la estrecha relación entre IC y DM, así como los efectos negativos de la combinación de estas 2 entidades en hospitalizaciones, mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas. La prevalencia de la insuficiencia cardíaca en pacientes con DM se estima que excede el 30%, suponiendo que persiste un diagnóstico insuficiente, demuestra la falta de comprensión de la causa y fisiopatología de miocardiopatía diabética.

Se introduce una nueva clasificación de IC basada en la fracción de eyección: preservada (HFpEF), intermedia y reducida (HFrEF). Además, ahora se está haciendo un esfuerzo para indicar las implicaciones fisiopatológicas secundarias de los diferentes fenotipos de IC en DM. Los datos actuales dan proporciones del 25% a HFrEF y del 75% a HFpEF. En términos de tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes con DM, el único cambio es la incorporación de inhibidores de los receptores de angiotensina-neprilisina como terapias que mejoran el pronóstico en pacientes con HFrEF y DM, como en pacientes con HFrEF sin DM; los inhibidores del receptor angiotensina-neprilisina mejoran el control glucémico y retrasan la necesidad de la insulinización.

Como ya se mencionó, el cambio más importante ha sido la introducción de inhibidores de SGLT2 como terapia de primera línea para pacientes con DM e IC, con nivel de evidencia I A debido a reducciones de hospitalización con empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina y reducción de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas con empagliflozina. Los beneficios han sido reportados recientemente con dapagliflozina (después de la publicación de estas pautas).  Metformina sigue siendo el tratamiento de segunda línea IIa C, y los GLP1-RA nuevamente recibieron una recomendación IIb A debido al efecto neutral en IC de liraglutida, dulaglutida y semaglutida, así como su capacidad para reducir el riesgo cardiovascular.

Las glitazonas están contraindicadas porque pueden aumentar la retención de líquidos. Sobre el inhibidor dipeptidil peptidasa-4 (DPP4), la saxagliptina tiene una recomendación clase III debido al aumento de hospitalizaciones por IC en el estudio SAVOR, y las otras drogas en este grupo parecen tener un efecto neutral sobre Ia Insuficiencia Cardíaca.

En particular, las recomendaciones de estas pautas están en línea con lo trabajado por la SEC 6 publicado meses antes, con SGLT2 inhibidores considerados los medicamentos de primera línea para pacientes con DM y ECV y particularmente para aquellos con IC.

 

  • ARRITMIAS

Las pautas describen la DM como un factor de riesgo independiente para Fibrilación Auricular (FA), particularmente en pacientes jóvenes. Esta asociación aumenta los riesgos de muerte, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular. En consecuencia, el diagnóstico de Fibrilación Auricular (FA) se debe realizar mediante palpación de pulso, ECG o monitoreo Holter.

Paciente con riesgo de embolia CHA2DS2-VASc de puntuación de riesgo igual o mayor de > 2, debe ser anticoagulado I A y los anticoagulantes orales directos se prefieren a los antagonistas de la vitamina K, con dosis ajustadas a la función renal.

El diagnóstico y manejo de las arritmias ventriculares (extrasístole y taquicardias sostenidas y no sostenidas) no difieren de las de los pacientes sin DM. Sin embargo, tanto la DM como la prediabetes aumentan el riesgo de muerte cardiaca súbita. Después de un infarto agudo de miocardio, la necesidad de un Cardio-desfibrilador implantable debe ser evaluada y en pacientes con IC, la posibilidad de terapia de resincronización con o sin desfibrilador debe ser hecha una vez que la terapia médica ha sido optimizada usando betabloqueantes, inhibidores de la renina-angiotensina aldosterona (incluido sacubitril / valsartán), y antagonistas de los receptores mineralocorticoides. El impacto de los nuevos medicamentos antidiabéticos en la muerte súbita cardíaca permanece desconocido.

 

ENFERMEDAD DE LA ARTERIA AÓRTICA Y PERIFÉRICA

En el nuevo documento, la enfermedad cerebrovascular no se incluye como una sección, aunque se menciona la enfermedad aterosclerótica carotídea y se hacen recomendaciones como en las pautas anteriores. Las recomendaciones para la detección de aneurismas en pacientes con DM, son las mismas que las de pacientes sin DM.

Se recomienda una evaluación clínica anual para detectar enfermedad de las arterias periféricas de las extremidades inferiores. Sin embargo, un índice el tobillo-brazo se recomienda medir y repetir cada 10 años en caso de ser normal. Las pautas se repiten a lo específico y recientemente publicado en las guías de la SEC sobre enfermedad arterial periférica 10, sin profundizar como las guías de 2013; lo consideramos un intento de no duplicar el contenido. Además, el documento incluye la evaluación del riesgo de amputación usando el WIFI (Herida, Isquemia, y la infección del pie), que permite un riesgo apropiado de estratificación.   (Wound, Ischemia, Food and Infection)

En cuanto al tratamiento, las pautas muestran una vez más la falta de evidencia específica en pacientes con DM que respaldan las diversas estrategias de tratamiento de revascularización, así como la importancia de un enfoque de equipo multidisciplinario.

Además, la terapia antiplaquetaria se recomienda para pacientes con enfermedad arterial de MsIs que no tiene contraindicación. De hecho, para enfermedad arterial crónica sintomática de las extremidades inferiores, dosis bajas de rivaroxabán (conocido como la dosis vascular) y la aspirina deben ser combinados si el riesgo de sangrado no es alto.

Finalmente, es importante tener en cuenta que el examen de ultrasonido carotídeo no se recomienda para detectar el riesgo de enfermedad futura cerebrovascular.

Sin embargo, con respecto a esta técnica de imagen vascular, los autores especifican que la medida de la íntima-media no se recomienda; en cambio, la detección de placa en la carótida y la placa femoral contribuye a la estratificación del riesgo en pacientes con DM y riesgo moderado y alto.

 

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Notablemente, mientras que las pautas anteriores incluían retinopatía como complicación microvascular, esta edición incluye específicamente enfermedad renal crónica sola. En consecuencia, no hay recomendaciones específicas de tratamiento para la retinopatía diabética; sin embargo, debido a datos recientes sobre las posibles propiedades nefroprotectoras de los nuevos agentes antidiabéticos (inhibidores de SGLT2 y GLP1-RA), enfermedad renal crónica recibe mayor atención en las actuales pautas. Enfermedad renal crónica, es definida como una disminución glomerular estimada de tasa de filtración <60 ml / min / 1.73 m2 o albuminuria que dura 90 días o más, muestra una prevalencia elevada en pacientes diabéticos y está asociada con un alto riesgo cardiovascular. La detección anual y evaluación de la función renal requiere determinación tanto de la tasa de filtración glomerular estimada como relación albúmina/ creatinina.

Los objetivos de presión arterial para la enfermedad renal crónica también ha cambiado: una presión arterial sistólica de un máximo de 130 mm Hg, pero no menor de <120 mm Hg, y siempre individualizado. Para pacientes mayores de 65 años, es recomendado los valores son de 130 a 139 mm Hg. Para su tratamiento, los medicamentos fuertemente recomendados continúan siendo IECA y BRAS, particularmente en pacientes con proteinuria, albuminuria o Hipertrofia ventricular izquierda.

La optimización del control glucémico reduce la progresión de la nefropatía.  Sin embargo, una caída en la tasa de filtración glomerular aumenta el riesgo de efectos adversos de los agentes antidiabéticos orales y limita su uso. Se han obtenido ensayos clínicos recientes. Datos prometedores sobre las propiedades neuroprotectoras de GLP1-RA (liraglutida y semaglutida) e inhibidores de SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina), aunque estos ensayos clínicos tienen algunas limitaciones, como la exclusión de enfermedad renal crónica o un resultado primario que no considere la nefroprotección. El estudio CREDENCE11 se detuvo prematuramente debido a una reducción del 30% en el riesgo relativo de la variable de resultado primario (resultado compuesto de la etapa final enfermedad renal, concentración de creatinina sérica y muerte cardiovascular o muerte renal) en pacientes asignados al grupo de canagliflozina vs el grupo placebo en una población de alto riesgo. En consecuencia, aunque hay alguna evidencia de nefroprotección con ambos medicamentos farmacológicos, todavía hay lagunas en la evidencia, como el efecto de clase de drogas, que probablemente se resolverá con nuevos ensayos clínicos.

 

 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CENTRADA EN EL PACIENTE

La DM es una enfermedad crónica que requiere comportamientos de salud sólidos, orientado hacia la comprensión específica de la enfermedad y su tratamiento. Los beneficios de la DM y el control de los factores de riesgo cardiovascular están bien definidos y se informan en estas pautas. Sin embargo, los pacientes aún se les hace difícil luchar por lograr y mantener cambios en el estilo de vida12

Numerosos estudios han demostrado la efectividad del entrenamiento y programas de apoyo para el autocontrol en pacientes con DM13. Incluso en pacientes con prediabetes, centrado en el estilo de vida, la educación, las intervenciones, tienen beneficios comprobados sobre la progresión de la DM y el control del factor de riesgo cardiovascular. Sin embargo, se requieren más estudios para determinar los efectos de estos programas en progresión de la ECV. Las guías destacan un enfoque multifactorial para la diabetes, más allá del simple control glucémico. Los pacientes deben adquirir comprensión de hábitos saludables, autocuidado y manejo efectivo de su régimen terapéutico. La atención de enfermería debe centrarse sobre la promoción del autocuidado y la educación sanitaria. El objetivo es lograr un mejor control de la enfermedad para evitar retrasos de complicaciones y mejora la calidad de vida de los pacientes y miembros de la familia.

Los programas de educación sanitaria se implementan principalmente en atención primaria. Sin embargo, no debemos olvidar que la DM es una enfermedad crónica y requiere de servicios hospitalarios.

La enfermedad que se acompaña de comorbilidades que requieren el uso de servicios hospitalarios pueden tener varias hospitalizaciones y eventos a lo largo del tiempo. En el contexto hospitalario, particularmente en su egreso, la educación del paciente y de la familia es también una competencia de enfermería en el hospital.

Las guías o las pautas a recomendar para la educación y cuidado en salud, han sido enunciado en otras sesiones.  Autogestión en la concentración de glucosa en sangre debe ser individualizado, el tratamiento y capacidades de autogestión para un mejor control de DMT2. Debe evitarse la hipoglucemia. Las guías indican el papel que les quedan por definir de las nuevas tecnologías de autocontrol de glucosa.

Los pacientes y sus familiares deben ser informados y educados para lograr el autocuidado y prevenir lesiones en los pies. La evaluación anual es recomendada para evitar el riesgo de amputación a través de la evaluación de presencia de heridas, isquemia e infección (WIFI). Desde el punto de vista de enfermería, los algoritmos de tratamiento incluidos el de las pautas que utilizan la clasificación WIFI, son útiles y permiten estratificación adecuada del paciente.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Anguita M, Fernández-Ortiz A, Worner F, et al. La Sociedad Española de Cardiología

y las guías de practica clínica de la ESC: hacia una nueva orientación. Rev Esp

Cardiol. 2011;64:795–796.

  1. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al.2019 ESC Guidelines on diabetes, prediabetes,

and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD.

The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the

European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study

of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2019. http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486.

  1. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular

risk in nondiabetic adults. N Engl J Med. 2010;362:800–811.

  1. American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes: standards

of medical care in diabetes-2019. Diabetes Care. 2019;42 Suppl 1:S13-S28.

  1. Shah AD, Langenberg C, Rapsomaniki E, et al. Type 2 diabetes and incidence of

cardiovascular diseases: a cohort study in 1.9 million people. Lancet Diabetes

Endocrinol. 2015;3:105–113.

  1. Ryde´n L, Grant PJ, Anker SD, et al.2013 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes,

and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. The Task

Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European

Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European

Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2013;34:3035–3087.

  1. Castro A, Marzal D, Arrarte V, et al. Abordaje integral del paciente con diabetes

mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular o de muy alto riesgo cardiovascular.

RECCardioClinics. 2019;54:183–192.

  1. Grupo de Trabajo de la SEC y revisores expertos para la guıa ESC/EACTS 2018 sobre

revascularización miocárdica, y Comité´ de Guías de la SEC. Comentarios a la guía

ESC/EACTS 2018 sobre revascularización miocárdica. Rev Esp Cardiol.

2019;72:16-20.

  1. Gippini A, Prado A. Estudios con mole´ culas de la misma clase pero con diseños

distintos ofrecen resultados diferentes: EMPA-REG. CANVAS y DECLARE Rev Esp

Cardiol. 2019;72:1095–1096.

  1. Grupo de Trabajo de la SEC y revisores expertos para la guía ESC 2017 sobre el

diagnostico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica, y Comité de Guías

de la SEC. Comentarios a la guía ESC 2017 sobre el diagnóstico y tratamiento de la

enfermedad arterial periférica. Rev Esp Cardiol. 2018;71:74-78.

  1. Jardine MJ, Mahaffey KW, Neal B, et al. CREDENCE study investigators. The

Canagliflozin and Renal Endpoints in Diabetes with Established Nephropathy Clinical

Evaluation (CREDENCE) study rationale, design, and baseline characteristics

.Am J Nephrol. 2017;46:462–472.

  1. Magnani JW, Mujahid MS, Aronow HD, et al. American Heart Association Council

on Epidemiology and Prevention; Council on Cardiovascular Disease in the Young;

Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Peripheral Vascular

Disease; Council on Quality of Care and Outcomes Research; Stroke Council. Health

literacy and cardiovascular disease: fundamental relevance to primary and secondary

prevention: a scientific statement from the American Heart Association.

Circulation. 2018;138:e48–e74.

  1. Deakin T, McShane CE, Cade JE, Williams RD; Group based training for selfman-

Agemen strategies in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst

Rev. 2005;2:CD003417.