Dr. Heliodoro Rodríguez. Cardiólogo, Electrofisiólogo.
Los pacientes con Fibrilación Auricular presentan un riesgo elevado de complicaciones como ictus, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca o muerte de causa cardiovascular a pesar de la mejora en su manejo en los últimos años especialmente en lo referente a la anticoagulación.
El control de ritmo es más eficaz cuando se instaura de manera precoz, pero existe controversia, ya que hay estudios previos que sugieren un beneficio similar con una estrategia de control de ritmo o de frecuencia cardiaca. Estos estudios se realizaron en la era anterior a la ablación de la FA
Objetivo: demostrar el beneficio de una estrategia de control de ritmo precoz en pacientes con diagnóstico reciente de Fibrilación Auricular y riego de ictus, comparado con la terapia usual.
Este estudio es un ensayo prospectivo, multicéntrico y abierto pero ciego a los resultados.
Se incluyeron pacientes con diagnóstico reciente de FA (menos de 1 año de duración o diagnosticada por primera vez en un trazado ECG) con riesgo embólico alto (CHA2DS2-VASc score igual o mayor a 2). Un total de 2789 pacientes de 135 hospitales de 11 países fueron randomizados 1:1 en un grupo de control de ritmo precoz y un grupo de cuidados habituales según las guías europeas de FA, entendiéndose por cuidado habitual, anticoagulación, control de la frecuencia cardiaca y utilización de control de ritmo sólo en pacientes sintomáticos con tratamiento óptimo para control de la frecuencia cardiaca.
En el grupo de control de ritmo además del cuidado habitual, los investigadores asignaron el tipo de terapia: antiarrítmicos, ablación o cardioversión si era necesario.
Los puntos finales primarios fueron dos, uno combinado de muerte cardiovascular, ictus, empeoramiento de insuficiencia cardiaca o síndrome coronario agudo y el otro, el número de noches de hospitalización.
En este estudio vale la pena destacar algunas de las variables demográficas y características de los pacientes: La media de la edad fue de 70 años, 46% sexo femenino, la media del CHA2DS2-VASc score fue de 3,4 y un 28% de los pacientes tenían insuficiencia cardiaca estable (NYHA clase II-III o FEVI menor a 50%).
Resultados: los pacientes en el grupo de control de ritmo tuvieron una disminución de eventos del punto final primario, con una reducción de RR de 21% estadísticamente significativa. Así mismo, al analizar estos eventos por separado, todos fueron menores en el grupo de control de ritmo. Por estas razones el estudio fue terminado prematuramente luego del tercer análisis intermedio, debido a mayor eficacia de la estrategia de control de ritmo.
En cuanto al segundo punto final primario, noches de hospitalización, no hubo diferencia entre los dos grupos. Tampoco hubo diferencias en los síntomas en los cuestionarios realizados. En relación a efectos adversos no hubo diferencias en los puntos primarios de seguridad entre los grupos, aunque hubo menos muertes e ictus en el grupo de control de ritmo. Hubo más efectos adversos relacionados con el tratamiento antiarrítmico y ablación en el grupo de control de ritmo, pero los eventos adversos graves fueron infrecuentes.
Comentarios:
Este estudio destaca la importancia del control precoz del ritmo en pacientes con FA de reciente diagnóstico ya que conlleva una disminución significativa de eventos cardiovasculares adversos, especialmente tomando en cuenta la edad media de la población incluida, con un alto riesgo embolico y un 28% de ellos con insuficiencia cardiaca estable, lo cual no pudo demostrarse en el estudio AFFIRM de hace 17 años. También nos recuerda el viejo adagio: “A Fib Begets A Fib” (FA engendra FA). Una vez que se tiene FA durante unos pocos meses, la aurícula sufre daño severo, algunas veces irreversible, por lo que es más difícil restaurar y mantener el ritmo sinusal.
Otro dato positivo del estudio fue que el porcentaje anualizado de sangrado severo por la anticoagulación oral utilizada en más del 90% de los pacientes, a los dos años fue alrededor del 2%.
Finalmente, los resultados del estudio invitan al cardiólogo a hacer cambios en la práctica clínica, a ser más agresivo e incisivo para diagnosticar tempranamente los pacientes con FA, especialmente en esta era de avances tecnológicos donde se puede hacer diagnóstico con relojes y teléfonos inteligentes (en algunos estratos sociales), ya que los estudios epidemiológicos han mostrado que los riesgos de complicaciones cardiovasculares aumentan significativamente en el primer año de diagnosticada la FA.
EAST-AFNET 4 Trial
Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation
Kirchcof P, Camm J, Goethe A, et al.
Presentado en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología 2020 por el Dr. P Kirchhof.
August 29, 2020. DOI:10.1056/NEJMoa 2019422