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Comentarios por: Carlos Calderas Daal

Minimizando la necesidad de marcapaso permanente después del remplazo valvular aórtico transcatéter con válvulas auto-expansibles reposicionables

Objetivos: Este estudio busca disminuir el riesgo de implante de marcapaso permanente (IMPP) con el uso de las válvulas auto-expansibles reposicionables de última generación pata TAVI

Antecedentes: Las válvulas auto-expansibles tradicionalmente conllevan un alto riesgo de IMPP. Existe información limitada en el uso de dispositivos reposicionables para disminuir este riesgo.

Métodos: En NYU Langone Health, 248 pacientes consecutivos con estenosis aórtica severa fueron tratados con TAVI bajo sedación consciente con válvulas auto-expansibles reposicionables con el protocolo standard para el implante de la válvula. Un análisis detallado de los múltiples factores que contribuyeron al IMPP fue realizado y fue utilizado para generar una guiatura anatómica: Aproximación al implante del dispositivo minimizando la profundidad del implante de acuerdo al septum membranoso (SM) (MIDAS), con el objetivo de liberar la prótesis a menor profundidad que el SM, con tomando como referencia al seno no coronariano.

Resultados: El bloqueo de rama izquierda del HH, longitud del SM, dispositivo de mayor diámetro (Evolut 34 XL; Medtronic, Minneapolis, Minnesota) y la profundidad del implante mayor que la profundidad del SM fueron predictores de necesidad de IMPP. En el análisis multivariable, solo la profundidad del implante mayor que la profundidad del SM y el uso de Evolut 34 XL fueron predictores independientes de IMPP. La aproximación MIDAS fue aplicada prospectivamente a una serie consecutiva de 100 pacientes teniendo la intención los operadores de realizar el implante a una profundidad menor que la del SM cuando fuese posible. Esto redujo la necesidad de IMPP de 9,7% en el grupo standard a 3% (p=0.035) y la incidencia de bloqueo de rama izquierda nuevo de 25.8% a 9%. (p<0.001)

Conclusión: Utilizando la aproximación de MIDAS específica para cada paciente, TAVI con una válvula auto-expansible reposicionable logró una incidencia muy baja y predecible de IMPP que fue significativamente inferior que la previamente reportada con válvulas auto-expansibles

Comentario: La necesidad de IMPP es en este momento el talón de Aquiles del TAVI. Como ha sido descrito en los estudios clínicos comparando TAVI con remplazo valvular aórtico quirúrgico, la necesidad de IMPP es por mucho una complicación más frecuente de TAVI que de cirugía, y al ampliar las indicaciones de TAVI a pacientes de menor riesgo y edad es imperativo desarrollar dispositivos y técnicas de implante que ayuden a minimizar esta complicación. Como sabemos, la necesidad de IMPP es mayor con válvulas auto-expansibles que con válvulas expansibles con balón. Sin embargo, las nuevas generaciones de las válvulas auto-expansibles permiten su reposicionamiento en repetidas ocasiones hasta lograr la profundidad óptima de la misma.

Si bien esta es una experiencia de un centro único, cabe resaltar que la reducción de la necesidad de IMPP es dramática (17,5% en el Low risk trial). Queda por evaluar si estos resultados pueden reproducirse en estudios multicéntricos.

En Venezuela hemos aplicado la aproximación MIDAS en nuestros últimos casos y aunque es un número reducido de pacientes no hemos tenido aún la necesidad de IMPP en nuestra pequeña serie.

Jilaihawi H, Zhao Z, Du R, et al. Minimizing permanent pacemaker following repositionable self-expanding transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol Intv. 2019; ahead of print