Nombre de los comentaristas: Drs. Vicente Finizola (@vfinizola) / Bartolomé Finizola (@barto2000) / Jesús García (@jesusfelipegar)
Revascularización miocárdica en insuficiencia mitral isquémica moderada, ¿Cuándo y a quién?
La insuficiencia mitral isquémica (IMI) es una complicación de la cardiopatía isquémica (CI), asociada a enfermedad arterial coronaria (EAC) significativa. Pueden ser orgánicas, por deterioro del aparato subvalvular mitral en infarto agudo del miocardio, o funcionales, cuyo mecanismo de insuficiencia mitral resulta del desbalance entre las fuerzas de cierre y tethering secundarios al remodelado de ventrículo izquierdo (VI). (1)
Entre las consideraciones del Heart Team para determinar el momento más apropiado de revascularización en los casos de IMI moderada, entre las que se incluyen:
- Clase funcional (NYHA)
- Análisis ecocardiográfico de ventrículo izquierdo (DDFVI > 65 mm, DSFVI > 51 mm, FEVI < 30%, ISEVI > 0.7)
- Análisis ecocardiográfico de aparato mitral (ORE,VR, Distancia de coaptación > 1 cm, Tenting > 2.5 cms2, Jet de regurgitación central y postero-medial, Distancia entre músculos papilares > 20 mm, Tamaño de aurícula izquierda, Presión sistólica de ventrículo derecho, Regurgitación tricuspidea), 3.- Análisis angiográfico de EAC (Syntax score)
- Riesgo quirúrgico de paciente y procedimiento (STS Score – Euroscore)
Es tema de discusión permanente si en aquellos pacientes con EAC e IMI moderada, la revascularización debe ser diferida hasta que el paciente pueda ser intervenido quirúrgicamente o si, por el contrario; se debe realizar la intervención coronaria (percutánea o quirúrgica) a la brevedad posible independientemente del tiempo de intervención valvular.
Para responder esta interrogante, se revisaron 2 ensayos clínicos y un análisis de cohorte retrospectivo que involucraron entre sus muestras pacientes con IMI moderada con indicación de revascularización miocárdica. Los puntos finales evaluados en dichas publicaciones incluyen muerte cardiovascular, evento vascular cerebral, deterioro de insuficiencia cardiaca, remodelado de VI, reintervenciones cardiovasculares o cambios de parámetros ecocardiográficos de IMI. Los resultados del ensayo clínico CSTN, no demostraron diferencia de MACE entre revascularización sola (7.3%) vs revascularización + intervención valvular (6.7%) HR 0.9 (IC0.38 – 2.12), resultados comparables con los presentados en el estudio RIME que reportó tasa de MACE de 15.9% vs 18.1%. Por su parte, el registro DDCD demostró que con un seguimiento promedio de 5.4 años de 4,989 pacientes, la revascularización aislada por PCI o RVQM tuvo una tasa de MACE menor que la revascularización + intervención valvular (HR 0.69 IC 0.57-0.82) que realizó una revisión y análisis crítico de la evidencia científica proveniente de dos ensayos clínicos, y un meta-análisis (2, 3,4 )
Comentario: La revisión de dichos estudios permite concluir:
- En IMI moderada, el reemplazo valvular mitral no es superior a la reparación en relación a eventos clínicos mayores con seguimiento > 2 años.
- La revascularización quirúrgica miocárdica con intervención valvular mitral (reemplazo/reparación) no es superior a la revascularización miocárdica.
- El retraso de la revascularización miocárdica, independientemente de la técnica (endovascular o quirúrgica), está asociado a peor pronóstico (mortalidad).
- El avance de técnicas de revascularización endovascular ha generado cambios significativos en el manejo de EAC de baja complejidad y riesgo de mortalidad quirúrgica moderado o alto, favoreciendo el manejo endovascular, como consecuencia dela participación de cardiólogos intervencionistas en los Heart Team de patologías valvulares .
Lo anterior permite concluir que el manejo de la IMI depende en gran medida de su severidad, siendo claro que en IMI severa es indicada la revascularización quirúrgica completa mas reemplazo valvular mitral. En los casos de IMI moderada, se resalta que es una patología del miocardio y su remodelado que conlleva en consecuencia a una afección del aparato valvular. Bajo este concepto, y soportado en evidencia científica, el retraso de la revascularización miocárdica conlleva a peor pronóstico en este grupo de pacientes.
REFERENCIAS
- Izquierdo-Gómez M, Marí-López B, Lacalzada-Almeida J. Ischaemic mitral valve regurgitation. Eur Heart Journal 2018; 16.
- Smith P, Puskas J, Ascheim D, Geljins D, Moskowitz A, Jung J, Pasrides M. Ailawi G. Surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 2014; 371:2178-2188.
- Chan KM, Punjabi PP, Flather M, Wade R, Symmonds K, Rahman-Saley K, Pennel DJ, Kilner PJ, Pepper JR. Coronary artery bypass with or without mitral valve annuloplasty in moderate functional mitral regurgitation. RIME trial. Circulation. 2012;126:2502-2510.
- Narayananan A, Aggarwal S, Reddy YNV, Suri RN. Repair of moderate ischemic mitral regurgitation: A systemic review. Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Sep;65(6):447-456.