Dr. Luis Díaz Espinoza
Eficacia y seguridad de dosis reducidas de anticoagulantes orales no antagonistas de vitamina K en pacientes con fibrilación auricular: un metanálisis de estudios aleatorios controlados.
Los anticoagulantes orales no antagonistas de vitamina K ( NOAC´s)han mostrado un perfil favorable de riesgo-beneficio en reducción de ataques cerebrovasculares y mortalidad en comparación a warfarina en pacientes con fibrilación auricular
(FA)incluyendo aquellas poblaciones mas vulnerables de sangrado, en los cuales se requiere de una reducción o ajustes en las dosis de estos NOACs. En este metanálisis se investigaron los resultados obtenidos con el uso de dosis bajas pre-especificadas en los estudios principales que evaluaron NOACs vs Warfarina, en esta población de pacientes.
Se obtuvieron los datos publicados de los 3 estudios fase III ( ARISTOTLE, ROCKETAF, ENGAGE AF TIMI 48)que compararon el tratamiento con NOACs vs warfarina en pacientes con FA, estableciéndose el riesgo relativo (RR) y el 95% de intervalos de confianza (CIs) estratificados para los pacientes que eran elegibles a dosis reducidas de NOACs. Indiferentemente al tratamiento adjudicado, el número de ataques cerebrovasculares, embolismos sistémicos y sangrados mayores fue mayor para aquellos pacientes elegibles a dosis bajas de NOACs que a aquellos elegibles a dosis completa ( 2.70% vs 1.60% y 4.35% vs 2.87% respectivamente ).El uso de dosis bajas de NOACs, no mostró diferencia significativa comparado con warfarina en reducción de ataques cerebrovasculares o embolismos sistémicos(RR 0.84, 95% IC 0.69-1.03) a diferencia de lo observado a dosis completa donde hubo una reducción significativa en el grupo de NOACs (RR 0.86 95% IC 0.77-0.96). Respecto a sangrados mayores, el uso de dosis bajas se acompañó de una reducción significativa de los mismos, comparado con warfarina (RR 0.70,95% CI 0.50-0.97) no así para aquellos elegibles a dosis completa ( RR 0.87 95% IC 0.70-1-08).El uso de NOACs se asoció a una reducción de riesgo en ataques cerebrovasculares hemorrágicos, hemorragia intracraneal, sangrado fatal y muertes en aquellos pacientes elegibles al uso de dosis bajas ( P interacción >0.05 en cada uno )
Este metanálisis mostró que los pacientes elegibles a dosis bajas de NOACs tuvieron un mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas o hemorrágicas al ser tratados con anticoagulación. El adecuado ajuste de la dosis permite un mejor perfil riesgo-beneficio comparado con warfarina. Estos hallazgos resaltan la importancia de prescribir dosis ajustadas de NOACs en los pacientes que asi lo requieran.
Fuente
Kang-Ling Wang et al. Efficacy and safety of reduced-dose non-vitamin Kantagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized controlled trials. European Heart Journal 2019; 40: 1492-1500
Comentario
En la práctica clínica aquellos pacientes con mayor riesgo a desarrollar eventos tromboembólicos son a su vez los mas susceptibles a sangrado representando un reto clínico el uso de anticoagulación. La seguridad mostrada por los NOACs y la confianza paulatinamente ganada con nuestra experiencia clínica en su uso, nos ha permitido disponer de una mejor herramienta terapéutica. Este metanálsis nos confirma que adecuando las dosis según los parámetros ya establecidos para los diferentes NOACs , podemos ampliar el margen de prescripción hacia aquellas poblaciones mas susceptibles con un adecuado perfil de riesgo beneficio.