Manejo perioperatorio de los ACOD
Un dato importante y muy práctico que se explica en la Figura 23 es el manejo perioperatorio de los ACOD [1].
Figura 23.
La conducta perioperatoria actual es suspender la administración de los dicumarínicos 4-5 días antes de la intervención e iniciar profilaxis con una Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) como enoxaparina 40 mg/s.c. cada 24 horas (en pacientes de bajo riesgo la dosis es de 20 mg). Si no hay complicaciones hemorrágicas se reinicia la warfarina, 12 a 24 horas poscirugía y se mantiene la HBPM por 4-5 días simultáneamente, hasta que el INR alcance niveles terapéuticos estables (2,0-3,0).
Con los ACOD la conducta es más sencilla.
En intervenciones o procedimientos con muy bajo riesgo de sangramiento, como limpieza o tratamientos dentales, biopsia de piel, cataratas o glaucoma, no es necesaria la interrupción del tratamiento (con warfarina en extracción dental, solo se deben usar antifibrinolíticos locales).
Aunque biopsias tipo “punch” durante las endoscopias suelen estar asociadas con muy baja incidencia de sangramientos, es recomendable que los pacientes reciban la última dosis de ACOD 24 horas antes del procedimiento y lo reinicien 6 a 8 horas después si no hubo sangramiento apreciable.
En cirugía de riesgo bajo o moderado (cirugía menor o no complicada en menores de 40 años sin otros factores de riesgo para TVP), se deben suspender los ACOD 24 horas antes de la cirugía y reiniciarlos, si no hay contraindicación hemorrágica, 24 o 48 horas después si se van a reiniciar a dosis preventivas en FA.
En cirugía de alto o muy alto riesgo, es decir, cirugía mayor en pacientes de 40 años de edad, con otros factores de riesgo trombótico asociado, como tromboembolismo previo, enfermedad maligna, cirugía ortopédica o cardíaca, ictus y neurocirugía, fractura de cadera y trauma o anestesia neuroaxial [2], se deben suspender los ACOD 48 horas antes de la cirugía y reiniciarlos una vez restablecida la competencia hemostática, 48 horas después.
Se debe hacer un balance entre el riesgo hemorrágico y el aumento del riesgo trombótico que tendría un paciente que recibe terapia antitrombótica al suspender los anticoagulantes. La decisión de usar terapia puente o “bridging” con HBPM entre la suspensión y el reinicio de los ACOD depende del análisis individual de cada caso.
Si el paciente tiene un alto (>2) índice CHADS2 (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad de 75 años, diabetes mellitus, ictus previo o un ataque isquémico transitorio) [3], se debe hacer “bridging”; por el contrario, no debe hacerse si tiene un alto índice HAS-BLED, que contempla hipertensión, disfunción hepática o renal, historia de ictus, predisposición a sangramiento, INR lábil, edad mayor de 65 años, uso de drogas o alcohol; cada uno vale 1 punto [4], si tiene menos de 3 se considera bajo riesgo y más de 3 alto riesgo de sangramiento.
Así como algunos biomarcadores pueden aumentar la sensibilidad para predecir riesgo trombótico (vide infra), algunos han sido postulados para ayudar a predecir el riesgo hemorrágico, como el GDF-15, de la familia de proteínas cardioprotectoras TGF-β[5] (Transforming growth Factor β) que predice aumento del riesgo hemorrágico cuando se usan los ACOD [6].
Se recomienda seguir las indicaciones de los fabricantes de cada fármaco. Dabigatrán debe suspenderse 1-2 días antes si la depuración de creatinina es mayor a 50ml/min o 3-5 días antes si está entre 30 y 50ml/min; no usarlo si es menor de 30ml/min.
Sin embargo, en trabajos recientes se reporta un cambio de conducta con dabigatrán. En cirugía con riesgo normal de sangramiento, se suspende dependiendo de la depuración de creatinina: 24 horas antes si es > 50 ml/min, 2 días antes si es < 30-50 ml/min y 4 días antes si es < 30ml/min.Si el procedimiento tiene alto riesgo hemorrágico, ese protocolo debe modificarse a 2, 4 o 6 días sin este ACOD [7].
En uno de los últimos estudios no se hizo terapia puente o “bridging” con heparina, pues esta tiene prácticamente la misma vida media que dabigatrán.
Los xabanes deben suspenderse 24 horas antes en cirugía de bajo riesgo (vide supra) y 48 horas antes si es de alto riesgo.
“Suspender o no suspender” en situaciones de anticoagulación oral es una decisión que no está definitivamente resuelta y es posible que haya cambios en la conducta del “bridging”. Por ejemplo, el estudio ENGAGE-AF TIMI 48 sugiere que pudiera ocurrir un cambio de paradigma con el uso de dosis más bajas de edoxaban en los períodos de transición, sin necesidad de suspenderlo totalmente [8].
En el primer trabajo prospectivo publicado sobre este tema concluyen que el “bridging” con heparina en procedimientos quirúrgicos o invasivos menores (vide infra, nota 1), no reduce el riesgo cardiovascular, pero se asocia con mayor riesgo hemorrágico; en el 80% de los pacientes se pudo interrumpir la anticoagulación con los ACOD por breves períodos sin “bridging” con heparina. En cambio, sí parece prudente utilizarla en cirugía mayor (vide infra, nota 2) en la cual existe un riesgo cardiovascular aumentado, ya que en estos pacientes el uso de heparina no es factor independiente de riesgo hemorrágico, el cual está principalmente asociado y definido por el procedimiento invasivo [9].
Nota 1: procedimientos mínimos o menores son: cirugía oral o cutánea superficiales que incluyen biopsias, revisión de heridas, tratamientos dentales aún con exodoncia, intervenciones transluminales cardíacas, arteriales o venosas, cirugía de marcapasos, punción pleural o ascitis, cirugía de cataratas, artroscopia, endoscopia y laparoscopia, biopsia de órganos, reparación de hernias, inyecciones intramusculares y paravertebrales.
Nota 2: Cirugía mayor con trauma tisular importante y alto riesgo hemorrágico son: cirugía abierta pélvica, abdominal o torácica, neurocirugía, cirugía traumatológica y ortopédica importante, así como cirugía vascular.
Este tema de “bridging” no está definitivamente resuelto. En el estudio ORBIT-AF[10],[11] se observó que los pacientes con FA no-valvular en los que se suspendían los anticoagulantes orales por un breve período para algún procedimiento como los descritos, y se les indicaba “bridging” con heparinas, presentaban mayor número de complicaciones hemorrágicas que los pacientes que continuaban el tratamiento anticoagulante usual.
Es decir, el “bridging” es una espada de doble filo. Si se hace, puede aumentar el riesgo hemorrágico y si no, puede aumentar el riesgo trombótico que es el que tradicionalmente preocupa más al médico tratante.
Hay que esperar nuevos estudios para la recomendación definitiva. En la actualidad, hay uno en marcha, el PERIOP-2 (Safety and Effectiveness Study of LMWH Bridging Therapy versus Placebo Bridging Therapy for Patients on Long-Term Warfarin and Require Temporary Interruption of Their Warfarin) cuyos resultados pueden ayudar a comprender el verdadero beneficios de este procedimiento.
Recientemente se publicó el BRIDGE (Effectiveness of Bridging Anticoagulation for Surgery) [12], que concluyó que los pacientes con FA que interrumpían el tratamiento con warfarina para una intervención electiva o cualquier otro procedimiento invasivo, no tuvieron más complicaciones trombóticas o hemorrágicas que aquellos en los que se hacía terapia puente con HBPM. Es decir, concluyeron que el “bridging” no es necesario en estos casos.
Un sub-análisis del estudio RE-LY que comparó warfarina con dabigatrán, mostró que el “bridging” se asoció con mayor sangramiento en los pacientes que recibían warfarina (OR, 4.62; p<0.001) que los que recibían dabigatrán (OR, 3.68; p<0.001) [13].
Hasta que se dicten pautas definitivas, las recomendaciones son [14]:
1.- Los ACOD no deben ser interrumpidos para procedimientos de bajo riesgo hemorrágico.
2.- En pacientes con alto riesgo trombótico, sin excesivo riesgo hemorrágico, puede considerarse la terapia puente, pero no debiera hacerse si el riesgo trombótico es menor.
3.- Considerar en forma individual a los pacientes con riesgo intermedio de trombosis y/o hemorragia.
En todos los casos que requieren anestesia neuroaxial, en especial cuando hay uso concomitante de otros antitrombóticos o AINES, se deben tomar precauciones muy especiales para evitar complicaciones de hematomas peridurales que pueden comprometer la integridad medular. Los catéteres epidurales o intratecales deben extraerse 5 horas antes de la dosis de ACOD; tanto en anestesia neuroaxial como en cirugía de alto riesgo, es conveniente asegurarse con pruebas de laboratorio adecuadas (vide infra), que no haya actividad anticoagulante residual.
Nota: Las nuevas pautas para FA, de la American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC) y la Heart Rhythm Society (HRS), en colaboración con la Sociedad Americana de Cirugía Torácica, describen un método más preciso para calcular el riesgo trombótico (ictus) en FA.
Para reemplazar el Score CHADS2, proponen el nuevo CHA2DS2-VASc en el que dan un punto para Insuficiencia Cardíaca Crónica (ICC), hipertensión, diabetes, enfermedad vascular (IM previo, enfermedad arterial periférica [PAD] o placa aórtica), edad 65 a 74 años, y sexo femenino, y dos puntos para: edad de 75 o mayor y ocurrencia previa de ictus, Ataque Isquémico Transitorio (TIA –siglas en inglés) o tromboembolismo.
Comparado con el anterior, el score CHA2DS2-VASc, para FA no-valvular tiene un rango más amplio (de 0 a 9), e incluye más factores de riesgo (sexo femenino, 65-74 años y enfermedad vascular). En este esquema, las mujeres no pueden tener un score “0”. Según las recomendaciones, este score es mejor en especial para pacientes de bajo riesgo [15].
Estudios recientes señalan que el índice CHA2DS2-VASc es importante en la decisión de tratar -asumiendo cierto riesgo hemorrágico- o no tratar –asumiendo cierto riesgo isquémico- a los pacientes con FA (índice de 1 en hombres y 2 en mujeres). Es necesario recordar que las pautas europeas[16] y americanas difieren sobre el índice para anticoagular a los pacientes con FA. Las europeas recomiendan hacerlo con índice CHA2DA2-VASc > 1, (> 2 en mujeres) mientras que las americanas[17] consideran que el índice debe ser > 2, basadas en registros previos que estimaban en más del 1% anual el riesgo de ictus en pacientes con FA no tratados, tal como lo mostró el registro danés que reportó un riesgo del 2% con un índice de 1 [18], o el registro de Taiwan en el que se observó un riesgo entre 2% y 3% con índice 1 en hombres y 2 en mujeres [19]; estos riesgos se redujeron a 0,23-0,50% por año, con el uso de los ACOD, lo cual demuestra el beneficio neto de la anticoagulación.
Un estudio retrospectivo de investigadores del Karolinska de Estocolmo (Suecia) [20], que incluyó más de 140.000 pacientes, sugiere que las estimaciones del riesgo de ictus en pacientes con FA posiblemente fueron muy elevadas. Utilizaron criterios más estrictos para definir el ictus y excluyeron pacientes con TIA, embolismo pulmonar, ictus “inespecífico” o aquellos que recibían warfarina puesto que el estudio buscaba definir el riesgo en pacientes no-tratados. Los resultados fueron interesantes, ya que mostraron que en los pacientes con 1 de índice CHA2DA2-VASc el riesgo de ictus caía a 0,3% al año (en mujeres 0.1% a 0,2% y en hombres 0,5% a 0,7%) lo que sugeriría que el uso de anticoagulantes en estos pacientes no es necesario.
La crítica a este estudio se basa en que eliminaron los pacientes en tratamiento con warfarina y con antecedentes de TIA, alegando que están predispuestos a mayor riesgo de ictus isquémico.
Hay que señalar que nuevos estudios indican que los hombres con índice CHA2DS2-VASc de 1 tienen un riesgo de ictus isquémico que va de 1,96% a 3,5% anual, y en las mujeres con índice 2, el riesgo oscila entre 1,91% y 3.34% anual.
Nuevos estudios respaldan la posición europea de que todos los pacientes con un factor de riesgo adicional en el CHA2DS2-VASc (índice de 1 en hombres y 2 en mujeres) deben recibir anticoagulantes orales por su alto riesgo de ictus isquémico [21],[22] . Esto parece confirmarse con un nuevo trabajo danés[23] y su comentario editorial[24] que señala que ese único factor de riesgo extra aumenta el riesgo de ictus en los pacientes con FA no tratados con anticoagulantes orales.
No todos los investigadores están de acuerdo con las pautas actuales para FA, que sustituyen el CHADS2 por el CHA2DS2-VASc para medir el riesgo de ictus en estos pacientes, debido a que con éste, el sexo femenino, la presencia de enfermedad vascular y edad entre 65 y 74 años pasan a ser factores de riesgo para ictus y aumentan el índice de 1 a 2 para todos los pacientes con 75 o más años. Eso supone que se recomendaría anticoagulación (según el estudio ORBIT-AF) al 44% de los pacientes en base a un solo factor de riesgo. Solo contemplando el sexo se reclasificaría al 21% de los pacientes, 64% por edad y 15.5% por enfermedad vascular [25], [26].
En vista de que estas pautas aumentarán enormemente el número de pacientes con FA que necesitan tratamiento, es posible que con los ACOD se haga más fácil el análisis de riesgo/beneficio de tratar o no tratar porque reducen el riesgo de hemorragia intracraneal.
Un reciente editorial publicado en Lancet Neurology sitúa el aumento de pacientes con FA como un problema de salud pública, en vista de las consecuencias incapacitantes de sus complicaciones tromboemólicas y el costo de su tratamiento. Teniendo en cuenta que su prevalencia se ha cuadruplicado en los últimos 50 años (de 2,4 a 96,2 casos por cada 1000 hombres y de 13.7 a 49.4 casos por cada 1000 mujeres), los pacientes con ictus posiblemente se tripliquen para el año 2050 [27].
Algunos biomarcadores para enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca como el péptido natriurético pro-cerebral N-terminal (NT-proBNP –siglas en inglés-) y troponina son muy buenos predictores riesgo en FA y mejoran el índice CHA2DS2-VASc. Si estos biomarcadores están elevados aumenta dramáticamente la posibilidad de presentar ictus [28], [29].
Un estudio reciente muestra que en el tratamiento inicial de la FA, la eficacia y seguridad de la warfarina y de los ACOD (dabigatrán o rivaroxabán) son comparables; no hubo diferencias significativas en las complicaciones hemorrágicas, en la frecuencia de ictus isquémico ni de mortalidad, entre los pacientes que recibieron anti-vitamina-K y los tratados con cualquiera de los dos ACOD analizados [30].
Sin embargo, otra investigación sugiere que el índice CHADS2 puede predecir la aparición de FA en el posoperatorio de pacientes sometidos a cirugía torácica o vascular, complicación que puede presentarse en un 10% a 20% de estos casos [31].
Como se ha informado, la cardioversión eléctrica directa, cuando se hace sin la cobertura terapéutica anticoagulante oral, presenta un alto riesgo trombótico, especialmente en los primeros 30 días después del procedimiento, cuando el riesgo se duplica [32].
Para el tratamiento de la FA crónica por ablación con catéter intravascular, la pauta era interrumpir temporalmente la warfarina y hacer “bridging” con enoxaparina u otra heparina, pero un estudio reciente alerta del aumento de complicaciones trombóticas (ictus y TIA) con esa conducta, por lo que, actualmente se recomienda mantener la warfarina durante ese procedimiento [33]; por ahora esto no es aplicable a los demás anticoagulantes orales ni a los pacientes con FA paroxística, que tienen un riesgo muy bajo de complicaciones tromboembólicas con la ablación.
Un aspecto práctico es cómo se hace la terapia-puente o “bridging” entre los antivitamina-K y los ACOD, lo cual se ilustra en la figura 24.
Figura 24.
En pacientes en tratamiento crónico con fármacos antivitamina-K, como la warfarina u otro dicumarínico, en quienes se desee cambiar el tratamiento debe esperarse a que el INR en curva descendente alcance un valor de 2,0, para comenzar los ACOD a sus dosis habituales. Al principio se planteó que podrían iniciarse con un INR de 3,0, pero el estudio ROCKET-AF [34], con rivaroxabán reportó un aumento de sangramientos, por lo que parece más seguro esperar al límite de INR 2,0 para iniciar los ACOD.
Cuando el cambio es de un ACOD a warfarina, se deben mantener en superposición durante unos 5 días, controlando el INR a diario, hasta que alcance los valores indicados para la patología del paciente, momento en el cual se suspende el ACOD y se continúan los controles del INR diario por 2-3 días, para asegurar que el efecto de este sobre la prueba haya desaparecido, y se mantenga un INR terapéutico.
Si se considera pasar de Heparina No-Fraccionada (HNF) a un ACOD, este se debe administrar 2 horas antes de la suspensión de la HNF; si el paciente recibe una HBPM, se inicia el ACOD 12 horas después de la última dosis profiláctica o 24 horas después, si se están usando dosis terapéuticas.
Las pautas actuales de la AHA y de la American Stroke Association indican que “no se recomienda el uso de trombolisis IV en pacientes con ictus isquémico agudo tratados con inhibidores directos de trombina y Xa, y que, si se usan, las pruebas sensibles de laboratorio para los ACOD, deben ser normales”, sin embargo, hay que recordar que estas recomendaciones fueron hechas en base a los datos clínicos de estudios como ROCKET-AF, RELY, ARISTOTLE, ENGAGE-AF, que excluyeron pacientes con ictus en los 14 días previos.
Un estudio reciente indica que la trombolisis o recanalización endovascular en casos de ictus isquémico agudo en pacientes que hayan recibido ACOD menos de 48 horas antes de la intervención, no aumenta el riesgo hemorrágico y es una intervención segura [35].
Bibliografía Capítulo 5.
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