Publicación semanal Nº 16 del 31/08/2019 al 07/09/2019 con información general en el área cardiológica y general.
LA NOTICIA DE CARDIOLOGÍA
La FDA (US food and Drugs Administration) expande la aprobación para TAVR (Trans Aortic Valve Replacement) para pacientes de “bajo riesgo”.
FDA expands Approval for TAVR Valves to Low-risk Patients.
Fuente: Medscape Medical News, Megan Brooks, August 16, 2019
¡¡Histórico cambio de paradigma !! Cambio de era en el manejo de la enfermedad valvular.
Esta semana la agencia regulatoria de dispositivos mas importante de los estados unidos ha decidido extender la indicación de los procedimientos percutáneos de implante valvular aórtico (TAVR) hasta pacientes de bajo riesgo de muerte o complicaciones mayores durante una cirugía abierta de remplazo valvular (SAVR).
El uso de dispositivos percutáneos para implante de Válvulas Aórticas en el caso de Estenosis Severa esta aprobado ahora para el espectro completo de pacientes afectados por tal lesión valvular , desde aquellos inoperables hasta los de mínimo riesgo quirúrgico , generando “un histórico cambio de paradigma terapéutico” soportada en una autentica saga de solidos ensayos clínicos randomizados (RCT).Realización de Estudio
Las válvulas aprobadas para dicho fin son:
1.- Sapien 3 and Sapien Ultra (Edward Lifesciences) quien obtuvo la extensión de su indicación basada en el estudio PARTNER 3 , presentado en la reunión anual del ACC.
(Marzo 2019 : Dr. Martin Leon y Dr. Michael Mack) recibiendo una prolongada ovación de pie de parte de los asistentes y publicado simultáneamente en el NEJM.
En dicho ensayo clínico de 1000 pacientes con bajo riesgo de Mortalidad durante una cirugía cardiaca, TAVR fue asociada con significativo menor riesgo de muerte de cualquier causa, ECV, y rehospitalización cuando se comparo con pacientes tratados con SAVR (Surgical Aortic Valve Replacement). La válvula Sapien XT y la Sapien 3 fueron aprobadas para pacientes de riesgo intermedio en agosto del año 2016. La primera generación de válvulas Sapien fue aprobada en pacientes inoperables y pacientes de alto riesgo en el año 2011 y 2012 respectivamente, con finamente la aprobación de la Sapien 3 en este ultimo grupo de pacientes en el 2015.
2.- Evolut R y Evolut Pro (Medtronic) quien recibió la extensión de su uso basada en la data del estudio Evolut Low Risk trial, publicado a principios del año 2019 en la revista New England y presentada en la sesión anual del ACC en la ciudad de New Orleans, a cargo del Dr. Michael Reardon, donde se randomizaron 1467 pacientes a TAVR o SAVR. la incidencia primaria de Muerte o ECV invalidante a los 24 meses ( objetivo primario )fue 5.3% en el grupo TAVR y 6.7% en el grupo quirúrgico, diferencia que alcanzo significancia estadística de no inferioridad . Los modelos valvulares Core Valve, Evolut R, Evolut Pro fueron aprobadas para el uso en pacientes de riesgo intermedio quirúrgico en julio del 2017. La Core Valve fue aprobada en pacientes de riesgo extremo y riesgo alto en el 2014, con las nuevas generaciones Evolut R y Evolut Pro aprobadas para esas cohortes en el 2015 y 2017 respectivamente.
“Dos grupos separados que usan dos válvulas distintas han llegado a resultados y conclusiones muy similares, esto no duplica la credibilidad y aceptación, la cuadruplica ” comento la leyenda de la cardiología el Dr. Eugene Braunwald en el ACC 2019.La cardiología se enfrenta ahora con su acelerado avance tecnológico y debe preguntarse:
¿Cuándo “no es TAVR apropiado” para tratar una Estenosis Aórtica Severa? asomamos algunos escenarios difíciles o de debate .
Pacientes muy jóvenes ( ¿¿válvula mecánica?? ).
Pacientes no tan mayores : ¿60 años? ¿65 años?.
Cirugía valvular mas cirugía coronaria.
Cirugía Valvular múltiple..
Estenosis aortica mas Aneurisma de Ao ascendente.
Anillos valvulares aórticos muy pequeños o muy grandes ¿?.
Tracto de salida del VI ( LVOT ) extensamente calcificado.
Aorta bicúspide.
Enfermedad vascular periférica que impida acceso vascular adecuado.
¿Que interrogantes adicionales se generan a partir de esta nueva indicación?.
¿Durabilidad de la válvula mas allá de los 10 años? ¿Cuánto se preservará su estructura en el tiempo? .
Con respecto a esto, esta siendo recolectada una data en un sub-estudio fonográfico “ seriado” de 435 pacientes en búsqueda específicamente de signos imagenológicos de disfunción de las válvulas en cualquiera de sus estructuras constituyentes en fases precoces o tardías post implante.
¿Que hacemos con los costos?.
Sin duda están pendientes y por venir los estudios de costo – efectividad que aportaran elementos relevantes a la hora de la toma de decisiones.
¿Que debemos decir a los pacientes y a los cardiólogos clínicos?.
Que ahora deben considerar (mas allá de los costos) la posibilidad de resolver la Estenosis Aortica Severa a través de un procedimiento significativamente menos invasivo con reducidas posibilidades de complicaciones serias o mayores y “comparable eficiencia” al estándar de oro quirúrgico.
Una nueva era en el tratamiento de la enfermedad valvular apenas comienza.
La tendencia TAVR mundial es a hacer intervenciones “minimalistas“ (Anestesia Local, sedación consciente, cierre percutáneo del acceso vascular, uso restringido de estimulación con MP, no uso de catéteres urinarios, no accesos venoso central, etc.) con movilización en horas y egresos o alta temprana 24 a 72 h post intervención , el avance tecnológico simplificara los procedimientos y facilitara su practica en el futuro por lo que en menos de 5 años el 80% de las estenosis aorticas serán tratadas con esta técnica.Claves Diagnosticas:
SINDROME DE TAKOSUBO
Fuente: Misconceptions and Facts about Takosubo Syndrome (AJM, Volume 132, January 2019, pages 25-31).
Introducción.
El síndrome de Takosubo o Cardiomiopatía transitoria de Stress o Síndrome de “corazón roto”, inicialmente descrito en 1990 por el Dr. Sato en la población japonesa donde se produce un notable “balonamiento“ (que recuerda a la trampa para atrapar pulpos de la cultura japonesa) transitorio del ventrículo izquierdo con disfunción sistólica del mismo, ha venido siendo reconocido de manera cada vez mas frecuente alrededor del mundo .para dejar de ser una entidad “rara” a ser reconocida tanto como en el 2% de los SCA en la data mundial .
La fisiopatología se centra en el rol de una “descarga catecolaminérgica intensa” asociada a trastornos en la microcirculación coronaria con disfunción endotelial, edema tisular y vasos-espasmo severo. Aunque la recuperación total ocurre en la mayoría de los casos en los siguientes 3 a 6 meses, el síndrome puede estar asociado a severas complicaciones que incluyen obstrucción del tracto de salida del VI, ruptura ventricular, edema pulmonar refractario y shock cardiogénico, con evidencia reciente que lo vincula a pronostico de cuidado a largo plazo.
Claves Diagnosticas:
Primario: síndrome clásico, clínicamente semejante a un SCA desencadenado por un estrés emocional o físico evidente.
Secundario : el síndrome que se desarrolla en el contexto de una enfermedad grave o situación medica critica.
Es una entidad con una incidencia predominante en el genero femenino (mujeres mayores de 50 años representan el 90% de los casos) siendo un “estrés emocional” el disparador usual.
Los hombres representan el 10 % de los casos y el desencadenante mas frecuente es el “estrés físico”.
El desencadénate emocional intenso puede ser “ triste o negativo (ira, rabia, lucha, dolor, miedo) o feliz (happy heart síndrome)“ y los desencadenantes físicos incluyen: ejercicio físico intenso, estrés test con ejercicio o dobutamina, cirugías, insuficiencia respiratoria, convulsiones, feocromocitoma, desordenes de SNC, enfermedades criticas).
Clínicamente remeda exactamente a un SCA con “dolor opresivo centro-torácico” súbito, intenso (75.9%), asociado o no a disnea (46.9%), palpitaciones e incluso sincope (7.7%).
Hallazgos del ECG: Elevación del segmento ST con ausencia de reciprocidad en derivaciones espejo / depresión del segmento ST / BCRIHH ( puede ser permanente ) / Inversión de la onda “T” (puede durar semanas o meses en normalizarse) / Prolongación del intervalo QT / Aparición de ondas Q.
Hallazgos de Laboratorio: significativa elevación del BNP o nt-proBNP durante la fase aguda/Discreta o leve elevación de valores Troponina (desproporción entre los valores de BNP y troponina con relación a la extensa disfunción del VI).
Hallazgos Ecocardiográficos: trastornos transitorios del movimiento regional del VI (hipocinesia severa, aquinesia o disquinesia anteroapical, medial e inferior es patognomónico) o del VD/la distribución de las anormalidades del movimiento regional generalmente corresponde al compromiso de múltiples vasos epicárdicos) / los segmentos usualmente se comprometen de manera circunferencial / Posible transición de la anormalidad del movimiento regional.
Hallazgos Angiográficos (herramienta mandatoria para el diagnostico): Ausencia de lesión culpable en los vasos epicárdicos coronarios/ Puede tener asociado enfermedad coronaria aterosclerótica no obstructiva / Ausencia (con el soporte de imagen intracoronaria OCT7IVUS) de ruptura aguda de placa, formación de trombo intraluminal, disección coronaria.
Descartar otras condiciones clínicas: Miocardiopatía hipertrófica / Miocarditis aguda / Contusión miocárdica, etc.
Evolución: el síndrome de takosubo “no es una entidad benigna“ y está asociado a complicaciones mecánicas como: ICC aguda (12-45%), compromiso del VD (18-34%), Obstrucción del tracto de salida del VI (10-25%), regurgitación Mitral (14-25%), adicionalmente shock cardiogénico y arritmias ventriculares no son infrecuentes. La arritmia mas común sin embargo es la fibrilación auricular.
Pronostico: la mortalidad varia de 2-5%, comparable a un SCA con elevación del ST y esta esencialmente relacionado a Shock cardiogénico y arritmias ventriculares.Estas anormalidades incluyen:
Estas anormalidades incluyen:
Disfunción sistólica leve del VI en reposo ( con aumento significativo de la disfunción con el ejercicio)
Trastornos de la aurícula izquierda ( remodelado, fibrosis, miopatía atrial).
Afectación pericárdica.
Interdependencia ventricular.
Trastornos del acoplamiento ventrículo derecho – arteria pulmonar(relación TAPSE / PSVD <0.36 mm/mm Hg) )• Hipertensión pulmonar (PSVD estimada <35 mmHg).
Aumento de la rigidez vascular sistémica.
Enfermedad de la micro vasculatura miocárdica ( Disfunción endotelial, rarefacción, disminución reserva coronaria- en ausencia de enfermedad de arterias epicárdicas- desbalance oferta / demanda de O2).
Enfermedad de la microvasculatura musculo esquelética periférica. ( rerefacción, capacidadde extracción de O2 con el ejercicio dicminuida- cambios fácilmente reversibles con entrenamiento físico-).
ICFSP y comorbilidades metabólicas: Obesidad, hipertensión arterial, diábetes y/o resistencia a la insulina.Una propuesta de aproximación clínica – ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo.
A continuación les presento una propuesta de evaluación clínica ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo que permite descriminar si la causa es ICFSP o una causa extracardíaca.
El score: H2HFFPEF, el cual utiliza 6 características clínicas y ecocardiográficas que universalmente se obtienen en la evaluación de todos los pacientes con disnea del esfuerzo de causa desconocida.
Esta puntuación permite discriminar causas no cardíacas de disnea de la ICFSP Con un área bajo la curva de AUC: 0.886; p < 0.0001.
Abreviaturas: IMC: Índice masa corporal / HTA Hipertensión arterial / HTAp Hipertensión arterial pulmonar / PSp Presión sistólica pulmonar/
Interpretación y conducta.
0 a 1: Probabilidad baja de ICFSP. Se deben buscar otras causas.
2-5 Probabilidad Intermedia de ICFSP.
(Complementar con otras pruebas p ej eco de esfuerzo)
6-9 Probabilidad alta de ICFSP. Precisar la causa y tratar
Lecturas recomendadas.
1.) Diastolic Dysfunction and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction:
Understanding Mechanisms by Using Noninvasive Methods. STATE-OF-THE-ART PAPER. Masaru Obokata, Yogesh N.V. Reddy and Barry A. Borlaug JACC: Cardiovascular Imaging. June 2018.12.034
2) A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure
With Preserved Ejection Fraction. Yogesh N.V. Reddy, Rickey E. Carter, Masaru Obokata, Margaret M. Redfield, Barry A. Borlaug. Circulation. 2018; 138:861–870.Claves terapéuticas
No existen estudios randomizados hasta le fecha para soportar el tratamiento especifico del síndrome de takosubo.
Las mayorías de las recomendaciones son basadas en principios fisiopatológicos, recomendaciones de expertos, reporte o series de casos.
En presencia de shock cardiogénico el uso de BB es absoluta contraindicación basada en su fisiopatología. Reporte de casos han verificado uso exitoso de Milrinone, levosimedan, o soporte mecánico con balón de contrapulsación. Drogas simpaticomiméticas como Epinefrina, Dopamina o Dobutamina están en principio contraindicadas.
En el caso de obstrucción dinámica del tracto de salida del VI los usos de vasodilatadores esta contraindicado dado el estado fisiopatológico transitorio de Miocardiopatia hipertrófica. Uso de cristaloides y de BB sin propiedades vasodilatadoras pueden ser una opción con el uso de fenilefrina como ultimo recurso .
En caso de ICC : diuréticos, IECA / ARA 2 y BB aplican como opciones terapéuticas.
En la fase aguda los pacientes deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Coronarios o eventualmente UCI si su condición hemodinámica lo amerita.
En la etapa crónica no hay intervención terapéutica que haya demostrado disminución de mortalidad, y los resultados suelen ser mixtos o contradictorios con respecto al usos de medicamentos, pero en general se recomienda el uso por al menos un año de estatinas, aspirina, BB e IECAs.Srour et al. Ultra-processed food intake and risk of cardiovascular disease: prospective cohort study (NutriNet-Santé) BMJ 2019; 365: l1451.
PAHO 2015 Ultra-processed food and drink products in Latin America: Trends, impact on obesity, policy implications 978-92-75-71864-3
Monteiro et al. A new classification of foods based on the extent and purpose of their processing. Cad Saúde Pública 2010; 26: 2039 – 2049.
Hall K et all. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metabolism 2019; 30: 1 – 11. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.008
Moubarac JC. Ultra-processed foods in Canada: consumption, impact on diet quality and policy implications. Montréal: TRANSNUT, University of Montreal; December 2017
Reflexiones
“No pienso en todas las desgracias, sino en toda la belleza que aún permanece“
Ana Frank
Reflexiones
“La materia prima mas preciosa del presente y futuro, no será ni el petróleo, ni el hierro, ni el uranio, ni la tierra arable, sino la materia gris “.
“ La palabra que ensucia la lengua termina por ensuciar el espíritu. quien habla como un patán, terminara por pensar como un patán y por obrar como un patán. hay una estrecha e indisoluble relación entre la palabra, el pensamiento y la acción. no se puede pensar limpiamente, ni ejecutar con honradez, lo que expresa en los peores términos, soeces es la palabra la que crea el clima del pensamiento y las condiciones de la acción “.
Arturo Uslar PietriCURIOSIDADES CULTURALES
José María Vargas
Medico impecable, Científico riguroso, 1er. Rector de la UCV y 1er. Presidente civil de Venezuela, pero sobretodo el virtuoso ser humano que la venezolanidad entera debe imitar .
Para el escritor e intelectual venezolano Arturo Uslar Pietri, el Dr. José María Vargas es uno de los hombres mas ilustres, mas altos, mas nobles, mas puros y mas inspiradores de esta tierra que tantos hombres ilustres ha dado (…) y el personifica la manera de entender las obligaciones que, como todo hombre, por el solo hecho de nacer, contrae con la tierra en que asoma a la vida “.
Este sabio venezolano nació en la Guaira el 10 de marzo de 1786. Alcanza el grado de bachiller en Filosofía a sus 17 años y graduado de medico en 1808 en la Real y Pontificia universidad de Caracas ,inicio su ejercicio profesional en la ciudad de Cumana donde se incorpora además como miembro legislativo del consejo supremo de la ciudad. Se encuentra de visita en la Guaira durante el terremoto de 1812 en el que murieron casi 4000 personas y se devasto casi la totalidad de la infraestructura, allí destaco por su incansable actividad e inclinación al servicio , su capacidad organizativa (instalación de un hospital de campaña, distribución de medicinas), su inquebrantable dedicación y sus habilidades técnicas como cirujano. De vuelta a Cumana es victima de la labilidad política -militar de la época y enviado preso a las bóvedas de la Guaira hasta 1813, donde por gestiones del propio Libertador logra salir liberado y de inmediato viaja a Europa a completar experticias y formación en el área científica y medica ( primero en realizar un postgrado en el exterior) tanto en el Reino Unido (donde obtiene su incorporación al Real colegio de cirujanos) como en Francia donde obtiene menciones honorificas en Anatomía, Cirugía (Londres), Obstetricia (Glasgow), Química, Botánica (fue el primer botánico del país) y Mineralogía. Regresa a América en 1819 y se radica temporalmente en Puerto Rico (primero en realizar estudios sobre el agua como mineral), a donde su familia a emigrado como consecuencia de la guerra.
Regresa a Venezuela en 1825 y se incorpora a la Universidad de Caracas. “Moderniza los estudios médicos con metodologías de investigación, enseña anatomía (de hecho, inicia clases en la propia sala de su casa, dando origen al primer anfiteatro de anatomía) con disección de cadáveres y enseña la utilización del fórceps y del microscopio“. En 1827 hubo la gran reforma universitaria del Libertador y el Dr. Vargas, y donde se le otorga a este ultimo el honor de convertirse en su primer Rector, asimismo se le encargo la fundación de la Facultad de Medicina (“el formó la primera gran escuela médica venezolana”), fundo en la ahora Universidad Central de Venezuela las Cátedras de Anatomía y Cirugía, aparece el “Compendio de cirugía “ del Dr. Vargas y su “Curso de lecciones y demostraciones anatómicas en la UCV “.
“Vargas fue el gran reformador de la Universidad, de una universidad para el desarrollo y la independencia. Renueva materias, contenidos, metodologías. Crea nuevas cátedras, instituye los estudios de matemáticas, impone las practicas experimentales, los estudios de lenguas extranjeras y organiza las bibliotecas“.
Durante su rectorado se organizan las rentas de la universidad para convertirse en solvente y cristalina. Estimula la interacción con el mundo académico y científico internacional, estimulando la instauración del pensamiento universal de) l “alma mater”. Abre las puertas de nuestra máxima casa de estudios para que puedan ingresar a ella personas sin distingo de origen, raza, creencia o posición.
En 1827 funda la Sociedad Medica de Caracas donde se inician las reuniones y discusiones científicas.
Con relación a su formación y pensamiento Liberal, incursiona de alguna manera en la actividad política y en 1829 funda la Sociedad Económica de Amigos del País, institución privada interesada en estudiar y presentar propuestas para la producción de bienes que mejoren el crecimiento y el desarrollo de la nación.
El año de la muerte del Libertador fue electo diputado por caracas al Congreso Constituyente de Venezuela, y Bolívar siete días antes de su muerte , le nombra uno de sus albaceas fideicomisarios . en 1842 preside la comitiva encargada de repatriar los restos mortales de Simón Bolívar y realiza la necropsia conocida, reconstruyendo algunas piezas deterioradas del cadáver. durante 1833 reduce casi a la mitad la morbilidad por tétanos en infantes implementando un sistema de cursos de obstetricia en el país y realizando el control de comadronas.
En 1834 es nominado candidato para la presidencia de la republica y ganador de las elecciones el 6 de febrero del año siguiente, inaugurando el poder civil en Venezuela siendo el primero de estos en ocupar el liderazgo del país. Su presidencia dura únicamente un año ya que se hicieron proféticas las palabras dichas, cuando conoció su nominación presidencial “Venezuela no esta lista para que un civil como yo la gobierne“.
No obstante, en 1838 acepta el cargo de Director de Instrucción Publica, equivalente actual del ministro de educación, cambiando la forme tradicional de la educación a través de un plan educativo universal ,basado en la gratuidad, suficiencia, diversidad y moralidad de la misma. Dado que la situación económica del país era tan precaria, que aun apenas se recuperaba de los estragos de la guerra de independencia, no acepta sueldo. este cargo lo desempeña ad-honorem por espacio de 12 años, ya antes cuando había sido Presidente de la Republica su sueldo lo había donado completamente a la Universidad.
El deterioro de su estado de salud lo hace viajar a New York en busca de otras opiniones medicas y de la experticia científica creciente de aquel país, pero no hubo herramientas suficientes en la época para controlar el efecto de un cáncer de Próstata metastásico. El ilustre hombre, el brillante científico, el educador abnegado, el medico ejemplo muere en 1854.
La trayectoria luminosa de este auténtico prócer civil venezolano es una antorcha permanente frente a las sombras de la barbarie.