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Publicación semanal Nº 17 del 7/09/2019 al 14/09/2019 con información general en el área cardiológica y general.

LA NOTICIA DE CARDIOLOGÍA
Endocarditis tras TAVI
Jawad H. Butt, Nicolaj Ihlemann, Ole de Bake et all, Risk of Infective Endocarditis after Transcatheter Aortic Valve Replacemet. JACC 2019. 73 (13)
Se trata de un estudio observacional de cohortes, sustentado sobre la base de datos nacional de Dinamarca que cuenta con 2.632 pacientes sometidos a implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI) y 3.777 intervenidos de cirugía de sustitución valvular aórtica de forma aislada. Se siguió a los pacientes durante una media de 3,6 años. Se registró la incidencia de endocarditis infecciosa. 
Los pacientes sometidos a TAVI eran mayores y presentaban más prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial [HTA], diabetes mellitus [DM], arteriopatía periférica) y comorbilidades (ictus, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca [IC], fibrilación auricular [FA], tumores malignos).
Durante el seguimiento 841 pacientes con TAVI (32%) y 720 operados (19,1%) fallecieron (hazard ratio [HR] 2,05; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,82-2,32) con una incidencia cruda de muerte de 11,6 (intervalo de confianza [IC] 95%: 11,8-12,4) y 4,4 (intervalo de confianza [IC] 95%: 4,1-4,7) eventos por 100 personas-año, respectivamente.
Un total de 115 pacientes (4,4%) con TAVI y 186 (4,9%) con prótesis quirúrgica ingresaron por endocarditis durante el seguimiento, 1,6 (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,4-1,9) y 1,2 (intervalo de confianza [IC] 95%: 1-1,4) eventos por 100      personas-año. El riesgo acumulado de endocarditis infecciosa al año fue 2,3% (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,8-2,9) para TAVI y 1,8% (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,4-2,3) para cirugía. El riesgo acumulado de endocarditis infecciosa a los años fue de 5,8% (intervalo de confianza [IC] 95%: 4,7-7) y 5,1% (intervalo de confianza [IC] 95%: 4,4-6) respectivamente. La mediana de tiempo desde el procedimiento hasta el diagnóstico de endocarditis fue 352 días en el TAVI y 625 en la cirugía.  La mortalidad hospitalaria fue del 20,9% y 14% respectivamente y la mortalidad al año fue de 40% en TAVI y 23% en cirugía. En el análisis multivariante proporcional, no se encontraron diferencias significativas en el riesgo de endocarditis infecciosa. Los factores asociados a la aparición de endocarditis fueron el sexo masculino, enfermedad hepática, presencia de dispositivo electrónico cardiaco y enfermedad renal en los pacientes con TAVI y diabetes en los intervenidos quirúrgicamente. Finalmente, los conceptos principales que podemos extraer del registro son:
 incidencia de endocarditis en TAVI sobre todo durante el primer año debe ser tenida en cuenta y por tanto, los pacientes con TAVI ser considerados de alto riesgo para endocarditis.
 Realización de Estudio
Las válvulas aprobadas para dicho fin son:
1.-  Sapien 3 and Sapien Ultra (Edward Lifesciences) quien obtuvo la extensión de su indicación basada    en el estudio PARTNER 3 , presentado  en la reunión  anual del ACC.
(Marzo 2019 : Dr. Martin Leon y Dr. Michael Mack) recibiendo una prolongada ovación de pie de parte de    los asistentes y publicado simultáneamente en el NEJM.
En dicho ensayo clínico de 1000 pacientes con bajo riesgo de Mortalidad durante una cirugía cardiaca, TAVR fue asociada con significativo menor riesgo de muerte de cualquier causa, ECV, y rehospitalización cuando se comparo con pacientes tratados con SAVR (Surgical Aortic Valve Replacement). La válvula Sapien XT y la Sapien 3 fueron aprobadas para pacientes de riesgo intermedio en agosto del año 2016.  La primera generación de válvulas Sapien fue aprobada en pacientes inoperables y pacientes de alto riesgo en el año 2011 y 2012 respectivamente, con finamente la aprobación de la Sapien 3 en este ultimo grupo de pacientes en el 2015.
2.-  Evolut R y Evolut Pro (Medtronic) quien recibió la extensión de su uso basada en la data del estudio Evolut Low Risk trial, publicado a principios del año 2019 en la revista New England y presentada en la sesión anual del ACC en la ciudad de New Orleans, a cargo del Dr. Michael Reardon, donde se randomizaron 1467 pacientes a TAVR o SAVR. la incidencia primaria de Muerte o ECV invalidante a los 24 meses ( objetivo primario )fue 5.3% en el grupo TAVR y 6.7% en el grupo quirúrgico, diferencia que alcanzo significancia estadística de no inferioridad . Los modelos valvulares Core Valve, Evolut R, Evolut Pro  fueron aprobadas para el uso en pacientes de riesgo intermedio quirúrgico en julio del 2017. La Core Valve fue aprobada en pacientes de riesgo extremo y riesgo alto en el 2014, con las nuevas generaciones Evolut R y Evolut Pro aprobadas para esas cohortes en el 2015 y 2017 respectivamente.   
“Dos grupos separados que usan dos válvulas distintas han llegado a resultados y conclusiones muy similares, esto no duplica la credibilidad y aceptación, la cuadruplica ” comento la leyenda de la cardiología el Dr. Eugene Braunwald en el ACC 2019.La cardiología se enfrenta ahora con su acelerado avance tecnológico y debe preguntarse:
¿Cuándo “no es TAVR apropiado” para tratar una Estenosis Aórtica Severa? asomamos algunos escenarios difíciles o de debate .
Pacientes muy jóvenes ( ¿¿válvula mecánica?? ).
Pacientes no tan mayores : ¿60 años? ¿65 años?.
Cirugía valvular mas cirugía coronaria.
Cirugía Valvular múltiple..
Estenosis aortica mas Aneurisma de Ao ascendente.
Anillos valvulares aórticos muy pequeños o muy grandes ¿?.
Tracto de salida del VI ( LVOT ) extensamente calcificado.
Aorta bicúspide.
Enfermedad vascular periférica que impida acceso vascular adecuado.
¿Que interrogantes adicionales se generan a partir de esta nueva indicación?.
¿Durabilidad de la válvula mas allá de los 10 años? ¿Cuánto se preservará su estructura en el tiempo? .
Con respecto a esto, esta siendo recolectada una data en un sub-estudio fonográfico “ seriado” de 435 pacientes en búsqueda específicamente de signos imagenológicos de disfunción de las válvulas en cualquiera de sus estructuras constituyentes en fases precoces o tardías post implante.
¿Que hacemos con los costos?.
Sin duda están pendientes   y por venir los estudios de costo – efectividad que aportaran elementos relevantes a la hora de la toma de decisiones.
¿Que debemos decir a los pacientes y a los cardiólogos clínicos?.
Que ahora deben considerar (mas allá de los costos) la posibilidad de resolver la Estenosis Aortica Severa a   través de un procedimiento significativamente menos invasivo con reducidas posibilidades de complicaciones serias o mayores  y “comparable eficiencia” al estándar de oro quirúrgico.
Una nueva era en el tratamiento de la enfermedad valvular apenas comienza.
La tendencia TAVR mundial es a hacer intervenciones “minimalistas“ (Anestesia Local, sedación consciente, cierre percutáneo del acceso vascular, uso restringido de estimulación con MP, no uso de catéteres urinarios, no accesos venoso central, etc.) con movilización en horas y egresos  o alta temprana 24 a 72 h post intervención , el avance tecnológico simplificara los procedimientos y facilitara su practica en el futuro por lo que en menos de 5 años el 80% de las estenosis aorticas serán tratadas con esta técnica.Claves Diagnosticas:

Aspectos que ha de considerar el equipo mulitidisciplinario en la decisión entre sustitución vavular aórtica quirúrgica o TAVI para pacientes con riesgo quirúrgico aumentado.

 

Favorece TAVI 

Favorece SVA 

Características clínicas 

 
 

STS/EuroSCORE II < 4% (EuroSCORE I logistico < 10%)* 

 

STS/EuroSCORE II > 4% (EuroSCORE I logistico ≥ 10%)* 

 

Presencia de comorbilidades graves (no reflejado adecuadamente en las escalas) 

 

Edad < 75 años 

 

Edad > 75 años 

 

Cirugía cardiaca previa 

 

Fragilidad 

 

Movilidad disminuida y condiciones que pueden afectar al proceso de rehabilitación tras intervención 

 

Sospecha de endocarditis 

 

Anatomía y aspectos técnicos 

 
 

Acceso favorable por TAVI transfemoral 

 

Acceso no favorable por TAVI (cualquiera) 

 

Secuelas de radiación torácica 

 

Aorta de porcelana 

 

Injertos coronarios intactos en riesgo cuando se lleva a cabo estereotomía 

 

Desajuste paciente-prótesis esperado 

 

Deformación torácica grave o escoliosis 

 

Distancia pequña entre ostium coronarios y anillo valvular aórtico 

 

Tamaño anillo valvular aórtico fuera del intervalo para TAVI 

 

Morfología de raíz aortica no favorable para TAVI 

 

Morfología de la válvula (bicúspide, grado y patrón de calcificación) no favorable para TAVI 

 

Trombos en aorta o VI 

 

Condiciones cardiacas además de estenosis aortica que merecen consideración para intervención concomitante 

 
 

Cardiopatía isquémica grave que requiere CABG 

 

Valvulopatía mitral primaria grave que necesita tratamiento quirúrgico 

 

Valvulopatía tricuspídea grave 

 

Aneurisma de aorta ascendente 

 

Hipertrofia grave que necesita miectomía 

 

 
 EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; STS: Society of Thoracic Surgeons; SVA: sustitución quirúrgica de válvula aórtica; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; VI: ventrículo izquierdo.
 
 Estas anormalidades incluyen:
Estas anormalidades incluyen:

Disfunción sistólica leve del VI en reposo ( con aumento significativo de la disfunción con el ejercicio)
Trastornos de la aurícula izquierda ( remodelado, fibrosis, miopatía atrial).
Afectación pericárdica.
Interdependencia ventricular.
Trastornos del acoplamiento ventrículo derecho – arteria pulmonar(relación TAPSE / PSVD <0.36 mm/mm Hg) )• Hipertensión pulmonar (PSVD estimada <35 mmHg).
Aumento de la rigidez vascular sistémica.
Enfermedad de la micro vasculatura miocárdica ( Disfunción endotelial, rarefacción, disminución reserva coronaria- en ausencia de enfermedad de arterias epicárdicas- desbalance oferta / demanda de O2).
Enfermedad de la microvasculatura musculo esquelética periférica. ( rerefacción, capacidadde extracción de O2 con el ejercicio dicminuida- cambios fácilmente reversibles con entrenamiento físico-).
ICFSP y comorbilidades metabólicas: Obesidad, hipertensión arterial, diábetes y/o resistencia a la insulina.Una propuesta de aproximación clínica – ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo.
 A continuación les presento una propuesta de evaluación clínica ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo que permite descriminar si la causa es ICFSP o una causa extracardíaca.
El score: H2HFFPEF, el cual utiliza 6 características clínicas y ecocardiográficas que universalmente se obtienen en la evaluación de todos los pacientes con disnea del esfuerzo de causa desconocida.
Esta puntuación permite discriminar causas no cardíacas de disnea de la ICFSP Con un área bajo la curva de AUC: 0.886; p < 0.0001.
 

Abreviaturas: IMC: Índice masa corporal / HTA Hipertensión arterial / HTAp Hipertensión arterial pulmonar / PSp Presión sistólica pulmonar/
 
Interpretación y conducta.
0 a 1: Probabilidad baja de ICFSP. Se deben buscar otras causas.
2-5 Probabilidad Intermedia de ICFSP.
(Complementar con otras pruebas p ej eco de esfuerzo)
6-9 Probabilidad alta de ICFSP. Precisar la causa y tratar
Lecturas recomendadas.
1.) Diastolic Dysfunction and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction:
Understanding Mechanisms by Using Noninvasive Methods. STATE-OF-THE-ART PAPER. Masaru Obokata, Yogesh N.V. Reddy and Barry A. Borlaug JACC: Cardiovascular Imaging. June 2018.12.034
2) A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure
With Preserved Ejection Fraction. Yogesh N.V. Reddy, Rickey E. Carter, Masaru Obokata, Margaret M. Redfield, Barry A. Borlaug. Circulation. 2018; 138:861–870.Claves terapéuticas
EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; STS: Society of Thoracic Surgeons; SVA: sustitución quirúrgica de válvula aórtica; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; VI: ventrículo izquierdo.
Qúe características debe tener un centro especializado para diagnosticar y tratar en forma idónea los pacientes portadores de valvulopatías
1.-Equipos multidisciplinarios con competencia en reemplazo valvular, cirugía de raíz aórtica, reparación mitral, tricuspídea y aórtica, así como técnicas percutáneas para las válvulas aórtica y mitral que incluyan la reoperación y la reintervención.
2.-Los equipos multidisciplinarios (heart team) deben reunirse periódicamente  y trabajar con procedimientos operativos estandarizados Técnicas de imagen, que incluyan imagen tridimensional y ecocardiografía de estrés, ETE perioperatoria, TC cardiaca, RMC y TC por emisión de positrones
3.- Consultas regulares con centros comunitarios, otros hospitales y departamentos no cardiacos y entre cardiólogos no invasivos, cirujanos y cardiólogos intervencionistas Servicios de apoyo que incluyan a otros cardiólogos, cirujanos cardiacos, cuidados intensivos y otras especialidades médicas
4.-Revisión de datos:  procesos establecidos de auditorías internas que incluyan la mortalidad y las complicaciones, las tasas de reparación, la durabilidad de la reparación y las tasas de reoperación con un seguimiento mínimo de 1 año, Los resultados deben estar disponibles para revisiones internas o externas. Participación en bases de datos de calidad nacionales y europeas
5.-ETE: ecocardiografía transesofágica; RMC: resonancia magnética cardiaca; TC: tomografía computarizada.Srour et al. Ultra-processed food intake and risk of cardiovascular disease: prospective cohort study (NutriNet-Santé) BMJ 2019; 365: l1451.
PAHO 2015 Ultra-processed food and drink products in Latin America: Trends, impact on obesity, policy implications 978-92-75-71864-3
Monteiro et al. A new classification of foods based on the extent and purpose of their processing. Cad Saúde Pública 2010; 26: 2039 – 2049.
Hall K et all.  Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metabolism 2019; 30: 1 – 11. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.008
Moubarac JC. Ultra-processed foods in Canada: consumption, impact on diet quality and policy implications. Montréal: TRANSNUT, University of Montreal; December 2017
 Reflexiones
Discurso de Steve Jobs en la Universidad de Stanford
Resalto lo siguiente: “ Hace casi un año me diagnosticaron cancer……..“Nadie quiere morir……….ni siquiera la gente que quiere ir al cielo quiere morir para llegar allí. Sin embargo, la muerte es el destino que todos compartimos. Nadie ha escapado de ella. Y así tiene que ser, porque la muerte es posiblemente el mejor invento de la vida. Es el agente de cambio de la vida. Retira lo viejo para hacer sitio a lo nuevo. Nuestro tiempo es limitado, así que no lo gasten viviendo la vida de otros”
 No se dejen atrapar por el dogma que es vivir según los resultados del pensamiento de otros”“No dejen que el ruido de las opiniones de los demás ahoguen su propia voz interior”“Tengan el coraje de seguir a su corazón y su intuición”“De algún modo tu corazón y tu intuición ya saben lo que tú realmente quieres ser”CURIOSIDADES CULTURALES
Rómulo Angel del Monte Carmelo Gallegos Freire, fue un novelista y político venezolano. Se le ha considerado como el novelista venezolano mas relevante del siglo XX y uno de los más grandes literatos latinoamericanos de todos los tiempos. Nacido el 2 de Agosto de 1884 en la ciudad de Caracas, fallece el 5 de Abril de 1969 en su ciudad natal 
Su obra maestra “Doña Bárbara” publicada por Editorial Araure el 15 de Febrero de 1929 ha sido reeditada más de cuarenta veces y traducida a varios idiomas. La novela más popular desde su aparición. En ella gallegos expresaba entre líneas su rebeldía al régimen dictatorial y al atraso que vivía el País. Doña Barbara mantiene su gran prestigio porque continúa siendo el símbolo de la lucha que entabla en el continente americano, el hombre marcado por la cultura occidental con una naturaleza violenta.
“ LA LUCHA DE LA CIVILIZACIÓN FRENTE A LA BARBARIE”
Alguien dudaría de lo cíclica de nuestra historia…………………………