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Publicación semanal Nº 18 del 14/09/2019 al 21/09/2019 con información general en el área cardiológica y general.

LA NOTICIA DE CARDIOLOGÍA
Los cardiólogos podemos prevenir un Ictus isquémico, ¿pero lo podemos tratar?, Parece que si!!
Así sugiere el estudio publicado en septiembre 2019 en JACCC Cardiovasc Interv, por Hormung M et al, donde se evaluaron el éxito clínico y técnico de intervenciones en ACV isquémico agudo realizados por cardiólogos intervencionistas en un centro único.
Como sabemos, la terapia endovascular del Ictus isquémico ha logrado recientemente avances significativos con la introducción de dispositivos de trombectomía mecánica, logrando inclusive la ampliación de la ventana terapéutica. Sin embargo, hay un desarrollo limitado de centros de intervencionismos dedicados al tratamiento del ACV, lo opuesto a la cardiología intervencionista donde se han establecido redes de laboratorios de hemodinamia y la infraestructura necesaria para realizar intervencionismo las 24 horas. Estas redes podrían proveer el acceso rápido para el tratamiento de los pacientes que ameriten intervencionismo neurológico por ACV de emergencia.
En este estudio, se evaluaron un grupo de 70 pacientes en quienes se realizó una intervención por ACV isquémico agudo por oclusión de un gran vaso. 24% tenían lesiones en tándem u oclusión de múltiples vasos. 90% de los pacientes fueron propios y 10% referidos de otro hospital.
En 61% de los pacientes terapia fibrinolítica sistémica fue iniciada luego de los estudios de imágenes iniciales. La media de inicio de síntomas a la llegada al cath lab fue de 138 minutos. La media de llegada al hospital al acceso vascular fue de 64 min. En todos los casos se logró acceso a vasos supraaórticos. La media entre la punción femoral y el cruce de la lesión fue de 26 min. Se realizó trombectomía de la oclusión intracraneal en 91% de los casos Se logró la recanalización del vaso de manera exitosa en 93% de los casos. La mortalidad a los 30 días fue de 18%. El resultado clínico favorable definido como un score de la escala de Rankin modificada de 0 a 2 fue alcanzada en 61% de los pacientes en el seguimiento a 3 meses.
El estudio concluye que las intervenciones en ACV isquémico agudo pueden ser realizadas de manera segura con un alto grado de éxito técnico y clínico por cardiólogos clínicos experimentados.
Hotnung M et al. Acute Stroke Interventions Performed by Cardiologists: Initial Experience in a Single Center. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Sep 9;12(17):1703-1710. doi: 10.1016/j.jcin.2019.05.052.
 Realización de Estudio
Las válvulas aprobadas para dicho fin son:
1.-  Sapien 3 and Sapien Ultra (Edward Lifesciences) quien obtuvo la extensión de su indicación basada    en el estudio PARTNER 3 , presentado  en la reunión  anual del ACC.
(Marzo 2019 : Dr. Martin Leon y Dr. Michael Mack) recibiendo una prolongada ovación de pie de parte de    los asistentes y publicado simultáneamente en el NEJM.
En dicho ensayo clínico de 1000 pacientes con bajo riesgo de Mortalidad durante una cirugía cardiaca, TAVR fue asociada con significativo menor riesgo de muerte de cualquier causa, ECV, y rehospitalización cuando se comparo con pacientes tratados con SAVR (Surgical Aortic Valve Replacement). La válvula Sapien XT y la Sapien 3 fueron aprobadas para pacientes de riesgo intermedio en agosto del año 2016.  La primera generación de válvulas Sapien fue aprobada en pacientes inoperables y pacientes de alto riesgo en el año 2011 y 2012 respectivamente, con finamente la aprobación de la Sapien 3 en este ultimo grupo de pacientes en el 2015.
2.-  Evolut R y Evolut Pro (Medtronic) quien recibió la extensión de su uso basada en la data del estudio Evolut Low Risk trial, publicado a principios del año 2019 en la revista New England y presentada en la sesión anual del ACC en la ciudad de New Orleans, a cargo del Dr. Michael Reardon, donde se randomizaron 1467 pacientes a TAVR o SAVR. la incidencia primaria de Muerte o ECV invalidante a los 24 meses ( objetivo primario )fue 5.3% en el grupo TAVR y 6.7% en el grupo quirúrgico, diferencia que alcanzo significancia estadística de no inferioridad . Los modelos valvulares Core Valve, Evolut R, Evolut Pro  fueron aprobadas para el uso en pacientes de riesgo intermedio quirúrgico en julio del 2017. La Core Valve fue aprobada en pacientes de riesgo extremo y riesgo alto en el 2014, con las nuevas generaciones Evolut R y Evolut Pro aprobadas para esas cohortes en el 2015 y 2017 respectivamente.   
“Dos grupos separados que usan dos válvulas distintas han llegado a resultados y conclusiones muy similares, esto no duplica la credibilidad y aceptación, la cuadruplica ” comento la leyenda de la cardiología el Dr. Eugene Braunwald en el ACC 2019.La cardiología se enfrenta ahora con su acelerado avance tecnológico y debe preguntarse:
¿Cuándo “no es TAVR apropiado” para tratar una Estenosis Aórtica Severa? asomamos algunos escenarios difíciles o de debate .
Pacientes muy jóvenes ( ¿¿válvula mecánica?? ).
Pacientes no tan mayores : ¿60 años? ¿65 años?.
Cirugía valvular mas cirugía coronaria.
Cirugía Valvular múltiple..
Estenosis aortica mas Aneurisma de Ao ascendente.
Anillos valvulares aórticos muy pequeños o muy grandes ¿?.
Tracto de salida del VI ( LVOT ) extensamente calcificado.
Aorta bicúspide.
Enfermedad vascular periférica que impida acceso vascular adecuado.
¿Que interrogantes adicionales se generan a partir de esta nueva indicación?.
¿Durabilidad de la válvula mas allá de los 10 años? ¿Cuánto se preservará su estructura en el tiempo? .
Con respecto a esto, esta siendo recolectada una data en un sub-estudio fonográfico “ seriado” de 435 pacientes en búsqueda específicamente de signos imagenológicos de disfunción de las válvulas en cualquiera de sus estructuras constituyentes en fases precoces o tardías post implante.
¿Que hacemos con los costos?.
Sin duda están pendientes   y por venir los estudios de costo – efectividad que aportaran elementos relevantes a la hora de la toma de decisiones.
¿Que debemos decir a los pacientes y a los cardiólogos clínicos?.
Que ahora deben considerar (mas allá de los costos) la posibilidad de resolver la Estenosis Aortica Severa a   través de un procedimiento significativamente menos invasivo con reducidas posibilidades de complicaciones serias o mayores  y “comparable eficiencia” al estándar de oro quirúrgico.
Una nueva era en el tratamiento de la enfermedad valvular apenas comienza.
La tendencia TAVR mundial es a hacer intervenciones “minimalistas“ (Anestesia Local, sedación consciente, cierre percutáneo del acceso vascular, uso restringido de estimulación con MP, no uso de catéteres urinarios, no accesos venoso central, etc.) con movilización en horas y egresos  o alta temprana 24 a 72 h post intervención , el avance tecnológico simplificara los procedimientos y facilitara su practica en el futuro por lo que en menos de 5 años el 80% de las estenosis aorticas serán tratadas con esta técnica.Perlas Diagnósticas

Ante una lesión de severidad indeterminada: “si quieras hacer PCI hazle IVUS, pero si quieres indicar tratamiento médico hazle FFR”
No cabe duda del beneficio en variables clínicas solidas de la utilización de métodos fisiológicos como la determinación del FFR y el IFR en la identificación de las lesiones coronarias que deben ser revascularizadas en el paciente con angor estable crónico. No es aceptable la toma de decisiones de revascularización en lesiones intermedias basadas en angiografía convencional en este subgrupo de pacientes
El IVUS es una herramienta de gran valor en la guiatura de procedimientos de revascularización coronaria, sin embargo, su valor como herramienta para valoración de lesiones de severidad indeterminada ha caído en desuso frente a las determinacionesEstas anormalidades incluyen:
Estas anormalidades incluyen:

Disfunción sistólica leve del VI en reposo ( con aumento significativo de la disfunción con el ejercicio)
Trastornos de la aurícula izquierda ( remodelado, fibrosis, miopatía atrial).
Afectación pericárdica.
Interdependencia ventricular.
Trastornos del acoplamiento ventrículo derecho – arteria pulmonar(relación TAPSE / PSVD <0.36 mm/mm Hg) )• Hipertensión pulmonar (PSVD estimada <35 mmHg).
Aumento de la rigidez vascular sistémica.
Enfermedad de la micro vasculatura miocárdica ( Disfunción endotelial, rarefacción, disminución reserva coronaria- en ausencia de enfermedad de arterias epicárdicas- desbalance oferta / demanda de O2).
Enfermedad de la microvasculatura musculo esquelética periférica. ( rerefacción, capacidadde extracción de O2 con el ejercicio dicminuida- cambios fácilmente reversibles con entrenamiento físico-).
ICFSP y comorbilidades metabólicas: Obesidad, hipertensión arterial, diábetes y/o resistencia a la insulina.Una propuesta de aproximación clínica – ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo.
 A continuación les presento una propuesta de evaluación clínica ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo que permite descriminar si la causa es ICFSP o una causa extracardíaca.
El score: H2HFFPEF, el cual utiliza 6 características clínicas y ecocardiográficas que universalmente se obtienen en la evaluación de todos los pacientes con disnea del esfuerzo de causa desconocida.
Esta puntuación permite discriminar causas no cardíacas de disnea de la ICFSP Con un área bajo la curva de AUC: 0.886; p < 0.0001.
 

Abreviaturas: IMC: Índice masa corporal / HTA Hipertensión arterial / HTAp Hipertensión arterial pulmonar / PSp Presión sistólica pulmonar/
 
Interpretación y conducta.
0 a 1: Probabilidad baja de ICFSP. Se deben buscar otras causas.
2-5 Probabilidad Intermedia de ICFSP.
(Complementar con otras pruebas p ej eco de esfuerzo)
6-9 Probabilidad alta de ICFSP. Precisar la causa y tratar
Lecturas recomendadas.
1.) Diastolic Dysfunction and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction:
Understanding Mechanisms by Using Noninvasive Methods. STATE-OF-THE-ART PAPER. Masaru Obokata, Yogesh N.V. Reddy and Barry A. Borlaug JACC: Cardiovascular Imaging. June 2018.12.034
2) A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure
With Preserved Ejection Fraction. Yogesh N.V. Reddy, Rickey E. Carter, Masaru Obokata, Margaret M. Redfield, Barry A. Borlaug. Circulation. 2018; 138:861–870.Perlas Terapéuticas
 PCI en estenosis Ao severa
En el paciente con estenosis aórtica severa sintomática con indicación de TAVI y el hallazgo incidental de enfermedad arterial coronaria, solo se benefician de revascularización percutánea los pacientes con lesiones de TP o segmentos proximales de las tres coronarias principales.
EVAR VS reparación abierta
Al considerar la reparación endovascular en del paciente con AAA (EVAR), debemos tomar en cuenta la necesidad de control permanente que tendrá el paciente en su seguimiento, con controles de angio TC o ecográficos de por vida. Por el motivo que fuese hay alguna limitación para cumplimiento del plan de seguimiento debe considerarse la reparación abierta, que no va a requerir de un seguimiento estricto.
 Srour et al. Ultra-processed food intake and risk of cardiovascular disease: prospective cohort study (NutriNet-Santé) BMJ 2019; 365: l1451.
PAHO 2015 Ultra-processed food and drink products in Latin America: Trends, impact on obesity, policy implications 978-92-75-71864-3
Monteiro et al. A new classification of foods based on the extent and purpose of their processing. Cad Saúde Pública 2010; 26: 2039 – 2049.
Hall K et all.  Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metabolism 2019; 30: 1 – 11. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.008
Moubarac JC. Ultra-processed foods in Canada: consumption, impact on diet quality and policy implications. Montréal: TRANSNUT, University of Montreal; December 2017
 Reflexiones
“un camino muy largo comienza con un paso”
Reflexiones
“Sin duda alguna Dios está en todos lados”CURIOSIDADES CULTURALES
Salto Angel, Auyantepui y Jimmie Angel
 El salto Angel, la cascada de agua de mayor altura del mundo (979 mts), cae del tope del Auyantepui. Se hizo conocido cuando Jimmie Angel lo sobrevoló el 18 de Noviembre del 1933.
El 09 de Octubre de1937, Jimmie Angel regresó al salto con la intención de aterrizar en el tope del Auyantepui, a bordo de su monoplano, intentó el aterrizaje, pero a pesar de ser exitoso, su avión se hundió en tierras fangosas con imposibilidad para poder despegar.
El y sus compañeros tuvieron que descender del tepui con poco para sobrevivir a través de un terreno muy dificultoso, hasta lograr llegar a Kamarata luego de 11 días de travesía.