Publicación semanal Nº 19 del 21/09/2019 al 28/09/2019 con información general en el área cardiológica y general.
LA NOTICIA DE CARDIOLOGÍA
Trastornos relacionados con estrés aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular
Comenta: Dra. Ziomara Chacón de Guevara
Song H, Fang F, Arnberg F, Mataix-Cols D, Fernanfez de la Cruz L, Almqvist C, et al. Stress related disorders and risk cardiovascular disease: population, sibling controlled cohort study.
A esta conclusión llegaron los autores al realizar un estudio en una población sueca. Se Incluyó una muestra de 136.637 pacientes del Swedish National Patient Register, con trastornos diagnosticados por estrés, y se comparó con una cohorte de hermanos de 171.314 no afectados, y un grupo pareado de 1.366.370 individuos no expuestos de la población general. Los pacientes tuvieron seguimiento por hasta 27 años.
En comparación con los hermanos no afectados, los pacientes expuestos tuvieron casi el doble de riesgo de presentar cualquier tipo de enfermedad cardiovascular durante el primer año de seguimiento (Hazard ratio [HR]: 1,64; IC 95%: 1,45-1,84). La Insuficiencia Cardiaca (IC), fue la que obtuvo mayor índice de riesgo específico por tipo (HR: 6,95; IC: 95%: 1,88-25,68).
Los indices de riesgo disminuyeron después del año (HR:1,29; IC: 95%: 1,24-1,34).
Las asociaciones más fuertes se evidenciaron entre los más jóvenes (menores de 28 años (HR: 1.52). También se observó una relación entre el estrés y el inicio temprano de la enfermedad cardiovascular en comparación con el inicio tardío en hermanos (HR 1.40 para <50 años vs. 1.25 para ³ 50 años; p=0.02.
Debido a la naturaleza impactante de los eventos cardiovasculares, los autores de este estudio hacen hincapié en la importancia de tomar en cuenta, como ALERTA, los pacientes con trastornos asociados al estrés, haciendo intervención temprana en estos casos.
La conclusión más importante es que los trastornos relacionados con el estrés aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular en el primer año posterior al diagnóstico del Trastorno de estrés (estrés postraumático, reacción estrés agudo, trastorno adaptación y otras reacciones al estrés)
Realización de Estudio
Las válvulas aprobadas para dicho fin son:
1.- Sapien 3 and Sapien Ultra (Edward Lifesciences) quien obtuvo la extensión de su indicación basada en el estudio PARTNER 3 , presentado en la reunión anual del ACC.
(Marzo 2019 : Dr. Martin Leon y Dr. Michael Mack) recibiendo una prolongada ovación de pie de parte de los asistentes y publicado simultáneamente en el NEJM.
En dicho ensayo clínico de 1000 pacientes con bajo riesgo de Mortalidad durante una cirugía cardiaca, TAVR fue asociada con significativo menor riesgo de muerte de cualquier causa, ECV, y rehospitalización cuando se comparo con pacientes tratados con SAVR (Surgical Aortic Valve Replacement). La válvula Sapien XT y la Sapien 3 fueron aprobadas para pacientes de riesgo intermedio en agosto del año 2016. La primera generación de válvulas Sapien fue aprobada en pacientes inoperables y pacientes de alto riesgo en el año 2011 y 2012 respectivamente, con finamente la aprobación de la Sapien 3 en este ultimo grupo de pacientes en el 2015.
2.- Evolut R y Evolut Pro (Medtronic) quien recibió la extensión de su uso basada en la data del estudio Evolut Low Risk trial, publicado a principios del año 2019 en la revista New England y presentada en la sesión anual del ACC en la ciudad de New Orleans, a cargo del Dr. Michael Reardon, donde se randomizaron 1467 pacientes a TAVR o SAVR. la incidencia primaria de Muerte o ECV invalidante a los 24 meses ( objetivo primario )fue 5.3% en el grupo TAVR y 6.7% en el grupo quirúrgico, diferencia que alcanzo significancia estadística de no inferioridad . Los modelos valvulares Core Valve, Evolut R, Evolut Pro fueron aprobadas para el uso en pacientes de riesgo intermedio quirúrgico en julio del 2017. La Core Valve fue aprobada en pacientes de riesgo extremo y riesgo alto en el 2014, con las nuevas generaciones Evolut R y Evolut Pro aprobadas para esas cohortes en el 2015 y 2017 respectivamente.
“Dos grupos separados que usan dos válvulas distintas han llegado a resultados y conclusiones muy similares, esto no duplica la credibilidad y aceptación, la cuadruplica ” comento la leyenda de la cardiología el Dr. Eugene Braunwald en el ACC 2019.La cardiología se enfrenta ahora con su acelerado avance tecnológico y debe preguntarse:
¿Cuándo “no es TAVR apropiado” para tratar una Estenosis Aórtica Severa? asomamos algunos escenarios difíciles o de debate .
Pacientes muy jóvenes ( ¿¿válvula mecánica?? ).
Pacientes no tan mayores : ¿60 años? ¿65 años?.
Cirugía valvular mas cirugía coronaria.
Cirugía Valvular múltiple..
Estenosis aortica mas Aneurisma de Ao ascendente.
Anillos valvulares aórticos muy pequeños o muy grandes ¿?.
Tracto de salida del VI ( LVOT ) extensamente calcificado.
Aorta bicúspide.
Enfermedad vascular periférica que impida acceso vascular adecuado.
¿Que interrogantes adicionales se generan a partir de esta nueva indicación?.
¿Durabilidad de la válvula mas allá de los 10 años? ¿Cuánto se preservará su estructura en el tiempo? .
Con respecto a esto, esta siendo recolectada una data en un sub-estudio fonográfico “ seriado” de 435 pacientes en búsqueda específicamente de signos imagenológicos de disfunción de las válvulas en cualquiera de sus estructuras constituyentes en fases precoces o tardías post implante.
¿Que hacemos con los costos?.
Sin duda están pendientes y por venir los estudios de costo – efectividad que aportaran elementos relevantes a la hora de la toma de decisiones.
¿Que debemos decir a los pacientes y a los cardiólogos clínicos?.
Que ahora deben considerar (mas allá de los costos) la posibilidad de resolver la Estenosis Aortica Severa a través de un procedimiento significativamente menos invasivo con reducidas posibilidades de complicaciones serias o mayores y “comparable eficiencia” al estándar de oro quirúrgico.
Una nueva era en el tratamiento de la enfermedad valvular apenas comienza.
La tendencia TAVR mundial es a hacer intervenciones “minimalistas“ (Anestesia Local, sedación consciente, cierre percutáneo del acceso vascular, uso restringido de estimulación con MP, no uso de catéteres urinarios, no accesos venoso central, etc.) con movilización en horas y egresos o alta temprana 24 a 72 h post intervención , el avance tecnológico simplificara los procedimientos y facilitara su practica en el futuro por lo que en menos de 5 años el 80% de las estenosis aorticas serán tratadas con esta técnica.Claves diagnósticas
¿Cuándo comenzar el tratamiento antihipertensivo?
Las guías conjuntas de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Hipertensión sobre el manejo de la Hipertensión arterial (2018), sugieren los siguientes límites para el inicio de la terapia antihipertensiva.
TAD: tensión arterial diastólica; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; EAC: enfermedad arterial coronaria; ACV: accidente cerebrovascular; TIA: ataque isquémico transitorioa: puede considerarse el inicio del tratamiento en pacientes con tensión arterial sistólica normal-alta (130-140 mmHg)Williams B et al. Eur Heart J 2018;39:3021-3104; J Hypertens 2018;36:1953-2041Estas anormalidades incluyen:
Estas anormalidades incluyen:
Disfunción sistólica leve del VI en reposo ( con aumento significativo de la disfunción con el ejercicio)
Trastornos de la aurícula izquierda ( remodelado, fibrosis, miopatía atrial).
Afectación pericárdica.
Interdependencia ventricular.
Trastornos del acoplamiento ventrículo derecho – arteria pulmonar(relación TAPSE / PSVD <0.36 mm/mm Hg) )• Hipertensión pulmonar (PSVD estimada <35 mmHg).
Aumento de la rigidez vascular sistémica.
Enfermedad de la micro vasculatura miocárdica ( Disfunción endotelial, rarefacción, disminución reserva coronaria- en ausencia de enfermedad de arterias epicárdicas- desbalance oferta / demanda de O2).
Enfermedad de la microvasculatura musculo esquelética periférica. ( rerefacción, capacidadde extracción de O2 con el ejercicio dicminuida- cambios fácilmente reversibles con entrenamiento físico-).
ICFSP y comorbilidades metabólicas: Obesidad, hipertensión arterial, diábetes y/o resistencia a la insulina.Una propuesta de aproximación clínica – ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo.
A continuación les presento una propuesta de evaluación clínica ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo que permite descriminar si la causa es ICFSP o una causa extracardíaca.
El score: H2HFFPEF, el cual utiliza 6 características clínicas y ecocardiográficas que universalmente se obtienen en la evaluación de todos los pacientes con disnea del esfuerzo de causa desconocida.
Esta puntuación permite discriminar causas no cardíacas de disnea de la ICFSP Con un área bajo la curva de AUC: 0.886; p < 0.0001.
Abreviaturas: IMC: Índice masa corporal / HTA Hipertensión arterial / HTAp Hipertensión arterial pulmonar / PSp Presión sistólica pulmonar/
Interpretación y conducta.
0 a 1: Probabilidad baja de ICFSP. Se deben buscar otras causas.
2-5 Probabilidad Intermedia de ICFSP.
(Complementar con otras pruebas p ej eco de esfuerzo)
6-9 Probabilidad alta de ICFSP. Precisar la causa y tratar
Lecturas recomendadas.
1.) Diastolic Dysfunction and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction:
Understanding Mechanisms by Using Noninvasive Methods. STATE-OF-THE-ART PAPER. Masaru Obokata, Yogesh N.V. Reddy and Barry A. Borlaug JACC: Cardiovascular Imaging. June 2018.12.034
2) A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure
With Preserved Ejection Fraction. Yogesh N.V. Reddy, Rickey E. Carter, Masaru Obokata, Margaret M. Redfield, Barry A. Borlaug. Circulation. 2018; 138:861–870.Perlas Terapéuticas
¿Hasta cuándo bajar la presión arterial?
La guía mencionada anteriormente también nos brinda indicaciones claras de los límites a los cuales se puede bajar la presión arterial con el tratamiento.
TAD: presión arterial diastólica medida en el consultorioSrour et al. Ultra-processed food intake and risk of cardiovascular disease: prospective cohort study (NutriNet-Santé) BMJ 2019; 365: l1451.
PAHO 2015 Ultra-processed food and drink products in Latin America: Trends, impact on obesity, policy implications 978-92-75-71864-3
Monteiro et al. A new classification of foods based on the extent and purpose of their processing. Cad Saúde Pública 2010; 26: 2039 – 2049.
Hall K et all. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metabolism 2019; 30: 1 – 11. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.008
Moubarac JC. Ultra-processed foods in Canada: consumption, impact on diet quality and policy implications. Montréal: TRANSNUT, University of Montreal; December 2017
Reflexiones
“La educación es un ornamento en la prosperidad y un refugio en la adversidad”
Aristóteles
Reflexiones
“Un corazón que ama es la mas verdadera de las sabidurías”
Charles DickensCURIOSIDADES CULTURALES
La hallaquita
Es uno de los contornos favoritos a la hora de una parrilla o pollo asado, aunque puede comerse sola o acompañada de cualquier cosa. Se prepara con masa de harina de maíz, como para hacer arepas, y se envuelve en hojas secas de maíz, luego se ponen a cocinar en agua por 30 a 45 minutos, y listo.
Su origen es incierto, pero María Brito (https://lacasitademaribri.blogspot.com/2010/04/hallaquitas-o-bollitos-en-hojas-de-maiz.html), nos habla del posible antecesor de la hallaquita, cuando los españoles hacían panes de maíz molido envueltos en hojas, que luego cocinaban en agua o al vapor. De cual cualquier manera, la hallaquita, sola, rellena, o como acompañamiento de otras comidas, es un componente importante de la gastronomía venezolana y todos la hemos saboreado. ¡Buen apetito!