Publicación semanal Nº 20 del 28/09/2019 al 05/10/2019 con información general en el área cardiológica y general.
LA NOTICIA DE CARDIOLOGÍA
RESEÑA DE LA XI JORNADA COLOMBIANA DE ECOCARDIOGRAFIA E IMÁGENES CARDIACAS.
Del 12 al 14 de Septiembre del año en curso, se realizó en la ciudad de Bucaramanga, Colombia la XI Jornada Colombiana de Ecocardiografía e Imágenes Cardíacas con la participación de conferencistas internacionales, como el Dr. Gustavo Restrepo, expresidente de ECOSIAC, Dr. Federico Asch, la Dra. Aloha Meave, el Dr. Ricardo Pignatelli, Presidente electo de ECOSIAC y por Venezuela, la Dra. Elizabeth Hirschhaut Schor, con la charla: Ecografía Pulmonar:
¿Que debe saber el Cardiólogo?
Esta Jornada organizada en forma impecable por el Dr. Jaime Rodríguez, Presidente del Capítulo de Ecocardiografía e Imágenes de la Sociedad Colombiana de Cardiología conto con la asistencia de más de 300 cardiólogos y resaltó la excelente organización y el temario, donde se abordaron temas relacionados con la Cardio-Oncología, la Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada, Evaluación del Ventrículo Derecho, Miocardio No Compactado, utilidad de la TC y la RM Cardíaca y talleres prácticos con los expertos de: Cierre Percutáneo de Orejuela Izquierda, Implante de Mitra-Clip, Eco en asistencia ventricular y Ecografía Pulmonar.
La Sociedad Venezolana de Cardiología felicita a los organizadores por esta magnífica actividad y a la Dra. Hirschhaut, delegada por Venezuela ante ECOSIAC por tan digna representación de nuestro país a tan importante evento.
Una noticia relevante informada en este evento es que ECOSIAC cambia su nombre a SISIAC (Sociedad de Imágenes de la Sociedad Interamericana de Cardiología).
Estén atentos al XVII congreso de SISIAC del 4 al 7 de marzo del 2020, en la ciudad de Medellín, Colombia.Realización de Estudio
Las válvulas aprobadas para dicho fin son:
1.- Sapien 3 and Sapien Ultra (Edward Lifesciences) quien obtuvo la extensión de su indicación basada en el estudio PARTNER 3 , presentado en la reunión anual del ACC.
(Marzo 2019 : Dr. Martin Leon y Dr. Michael Mack) recibiendo una prolongada ovación de pie de parte de los asistentes y publicado simultáneamente en el NEJM.
En dicho ensayo clínico de 1000 pacientes con bajo riesgo de Mortalidad durante una cirugía cardiaca, TAVR fue asociada con significativo menor riesgo de muerte de cualquier causa, ECV, y rehospitalización cuando se comparo con pacientes tratados con SAVR (Surgical Aortic Valve Replacement). La válvula Sapien XT y la Sapien 3 fueron aprobadas para pacientes de riesgo intermedio en agosto del año 2016. La primera generación de válvulas Sapien fue aprobada en pacientes inoperables y pacientes de alto riesgo en el año 2011 y 2012 respectivamente, con finamente la aprobación de la Sapien 3 en este ultimo grupo de pacientes en el 2015.
2.- Evolut R y Evolut Pro (Medtronic) quien recibió la extensión de su uso basada en la data del estudio Evolut Low Risk trial, publicado a principios del año 2019 en la revista New England y presentada en la sesión anual del ACC en la ciudad de New Orleans, a cargo del Dr. Michael Reardon, donde se randomizaron 1467 pacientes a TAVR o SAVR. la incidencia primaria de Muerte o ECV invalidante a los 24 meses ( objetivo primario )fue 5.3% en el grupo TAVR y 6.7% en el grupo quirúrgico, diferencia que alcanzo significancia estadística de no inferioridad . Los modelos valvulares Core Valve, Evolut R, Evolut Pro fueron aprobadas para el uso en pacientes de riesgo intermedio quirúrgico en julio del 2017. La Core Valve fue aprobada en pacientes de riesgo extremo y riesgo alto en el 2014, con las nuevas generaciones Evolut R y Evolut Pro aprobadas para esas cohortes en el 2015 y 2017 respectivamente.
“Dos grupos separados que usan dos válvulas distintas han llegado a resultados y conclusiones muy similares, esto no duplica la credibilidad y aceptación, la cuadruplica ” comento la leyenda de la cardiología el Dr. Eugene Braunwald en el ACC 2019.La cardiología se enfrenta ahora con su acelerado avance tecnológico y debe preguntarse:
¿Cuándo “no es TAVR apropiado” para tratar una Estenosis Aórtica Severa? asomamos algunos escenarios difíciles o de debate .
Pacientes muy jóvenes ( ¿¿válvula mecánica?? ).
Pacientes no tan mayores : ¿60 años? ¿65 años?.
Cirugía valvular mas cirugía coronaria.
Cirugía Valvular múltiple..
Estenosis aortica mas Aneurisma de Ao ascendente.
Anillos valvulares aórticos muy pequeños o muy grandes ¿?.
Tracto de salida del VI ( LVOT ) extensamente calcificado.
Aorta bicúspide.
Enfermedad vascular periférica que impida acceso vascular adecuado.
¿Que interrogantes adicionales se generan a partir de esta nueva indicación?.
¿Durabilidad de la válvula mas allá de los 10 años? ¿Cuánto se preservará su estructura en el tiempo? .
Con respecto a esto, esta siendo recolectada una data en un sub-estudio fonográfico “ seriado” de 435 pacientes en búsqueda específicamente de signos imagenológicos de disfunción de las válvulas en cualquiera de sus estructuras constituyentes en fases precoces o tardías post implante.
¿Que hacemos con los costos?.
Sin duda están pendientes y por venir los estudios de costo – efectividad que aportaran elementos relevantes a la hora de la toma de decisiones.
¿Que debemos decir a los pacientes y a los cardiólogos clínicos?.
Que ahora deben considerar (mas allá de los costos) la posibilidad de resolver la Estenosis Aortica Severa a través de un procedimiento significativamente menos invasivo con reducidas posibilidades de complicaciones serias o mayores y “comparable eficiencia” al estándar de oro quirúrgico.
Una nueva era en el tratamiento de la enfermedad valvular apenas comienza.
La tendencia TAVR mundial es a hacer intervenciones “minimalistas“ (Anestesia Local, sedación consciente, cierre percutáneo del acceso vascular, uso restringido de estimulación con MP, no uso de catéteres urinarios, no accesos venoso central, etc.) con movilización en horas y egresos o alta temprana 24 a 72 h post intervención , el avance tecnológico simplificara los procedimientos y facilitara su practica en el futuro por lo que en menos de 5 años el 80% de las estenosis aorticas serán tratadas con esta técnica.Claves diagnósticas
PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL (PVM).
El PVM es una patología con una prevalencia en la población general del 2 al 3%, es fundamentalmente una degeneración mixomatosa del colagen0 con alto contenido de fibrosis que se asocia a arritmias de magnitud variable. Desde el punto de vista clínico es de difícil diagnóstico sin embargo se han descrito algunas características asociadas a su presencia (a), una auscultación normal no descartar el PVM (b). La aparición de la ecocardiografía ha revolucionado el diagnóstico de PVM haciendo su prevalencia mucho menor de lo que se creía, existe un amplio espectro de alteraciones que van desde una protrusión muy leve y parcial de algún segmento de una de las valvas hasta grandes desplazamientos que involucran a ambas valvas pudiendo desencadenar ruptura de las cuerdas tendinosas con regurgitaciones severas que ameritan resolución quirúrgica inmediata.
a. Síndrome de PVM: Hipotensión arterial, alteraciones de la repolarización ventricular en el ECG y contextura delgada.
b. Auscultación: Soplo Telesistólico y click mesotelesistólico, sensible pero poco especifico.
c. Ecocardiograma: engrosamiento de las valvas (>5mm) y protrusión parcial o total de alguna valva por lo menos 2mm de la línea de coaptación por debajo del anillo, siempre debe ser realizada en el plano paraesternal eje largo1; en la actualidad debemos identificar el segmento afectado según la clasificación de Carpentier (figura 1).
d. ECG: recientemente se ha identificado un patrón de T negativas en las derivaciones inferiores e EVs con imagen de bloqueo de rama derecha2.
e. RMN: fibrosis detectada por realce tardío de gadolinio en la pared ínferobasal y musculo papilar2.
Figura 1: Clasificación de Carpentier.
Bibliografia:
Botero AF. Prevalencia de anormalidades estructurales cardíacas en pacientes referidos para Ecocardiografía con diagnóstico de soplo cardíaco. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.2010.
Cristina Basso, MD, PhD*; Martina Perazzolo Marra, MD, PhD*; Stefania Rizzo, MD, PhD; et al. Arrhythmic Mitral Valve Prolapse and Sudden Cardiac Death. Circulation. 2015;132:556-566.
Estas anormalidades incluyen:
Estas anormalidades incluyen:
Disfunción sistólica leve del VI en reposo ( con aumento significativo de la disfunción con el ejercicio)
Trastornos de la aurícula izquierda ( remodelado, fibrosis, miopatía atrial).
Afectación pericárdica.
Interdependencia ventricular.
Trastornos del acoplamiento ventrículo derecho – arteria pulmonar(relación TAPSE / PSVD <0.36 mm/mm Hg) )• Hipertensión pulmonar (PSVD estimada <35 mmHg).
Aumento de la rigidez vascular sistémica.
Enfermedad de la micro vasculatura miocárdica ( Disfunción endotelial, rarefacción, disminución reserva coronaria- en ausencia de enfermedad de arterias epicárdicas- desbalance oferta / demanda de O2).
Enfermedad de la microvasculatura musculo esquelética periférica. ( rerefacción, capacidadde extracción de O2 con el ejercicio dicminuida- cambios fácilmente reversibles con entrenamiento físico-).
ICFSP y comorbilidades metabólicas: Obesidad, hipertensión arterial, diábetes y/o resistencia a la insulina.Una propuesta de aproximación clínica – ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo.
A continuación les presento una propuesta de evaluación clínica ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo que permite descriminar si la causa es ICFSP o una causa extracardíaca.
El score: H2HFFPEF, el cual utiliza 6 características clínicas y ecocardiográficas que universalmente se obtienen en la evaluación de todos los pacientes con disnea del esfuerzo de causa desconocida.
Esta puntuación permite discriminar causas no cardíacas de disnea de la ICFSP Con un área bajo la curva de AUC: 0.886; p < 0.0001.
Abreviaturas: IMC: Índice masa corporal / HTA Hipertensión arterial / HTAp Hipertensión arterial pulmonar / PSp Presión sistólica pulmonar/
Interpretación y conducta.
0 a 1: Probabilidad baja de ICFSP. Se deben buscar otras causas.
2-5 Probabilidad Intermedia de ICFSP.
(Complementar con otras pruebas p ej eco de esfuerzo)
6-9 Probabilidad alta de ICFSP. Precisar la causa y tratar
Lecturas recomendadas.
1.) Diastolic Dysfunction and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction:
Understanding Mechanisms by Using Noninvasive Methods. STATE-OF-THE-ART PAPER. Masaru Obokata, Yogesh N.V. Reddy and Barry A. Borlaug JACC: Cardiovascular Imaging. June 2018.12.034
2) A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure
With Preserved Ejection Fraction. Yogesh N.V. Reddy, Rickey E. Carter, Masaru Obokata, Margaret M. Redfield, Barry A. Borlaug. Circulation. 2018; 138:861–870.Claves Terapéuticas
TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS AGUDA IDIOPATIA (PAI).
Evidencia actual de los esquemas tradicionales de tratamiento en la aparición de recidivas:
La administración sistemática de Colchicina al tratamiento con AINE en el paciente con un primer episodio de PAI informó ser segura y efectiva en el estudio COPE(1), inclusive en la prevención de recurrencias. El 15,4% de los pacientes habían recibido esteroides previamente. Similares resultados arrojó el estudio ICAP(2), lo que hizo que las guías europeas de la práctica clínica (2015) hicieran una recomendación IA para el uso de la Colchina (IA) en pacientes con un primer espisodio de PAI. En el ICAP entre el 5 y el 8,4% de los pacientes habían recibido esteroides previamente. Dosis recomendada durante 3 meses para la aguda: 0,5 mg 2 veces al día para los pacientes de peso > 70 kg o 0,5 mg 1 vez al día para los de peso < 70 kg).
Un estudio reciente realizado en pacientes con un primer episodio de PAI y que no han recibido esteroides, el tratamiento con Colchina + AINE vs AINE sólo no demostró diferencia diferencias en cuanto a la tasa de recidiva(3). Este estudio cuestiona a la Colchicina como droga de primera línea en el tratamiento del PAI y sugiere que con los AINEs es suficiente.
El uso de esteroides con tratamiento de primera línea debe evitarse y solo usarse en pacientes que tengan indicación precisa de terapia esteroidea como la pericarditis autoinmune o pospericardiotomía, esto es debido a que múltiples estudios han confirmado mayor porcentaje de recidivas con su uso, una de las explicaciones es que el esteroide atenúa la eficacia de los AINEs y facilita la reproducción del virus.
Bibliografía:
Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis: results of the COlchicine for acute PEricarditis (COPE) trial.. Circulation. 2005;112:2012–2016.
Imazio M, Brucato A, Cemin R, et al. A Randomized Trial of Colchicine for Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2013;369:1522–1528.
A. Sambola, I. Roca Luque, J. Mercé, et al. Colchicine Administered in the First Episode of Acute Idiopathic Pericarditis: A Randomized Multicenter Open-label Study. Rev Esp Cardiol., (2019).Srour et al. Ultra-processed food intake and risk of cardiovascular disease: prospective cohort study (NutriNet-Santé) BMJ 2019; 365: l1451.
PAHO 2015 Ultra-processed food and drink products in Latin America: Trends, impact on obesity, policy implications 978-92-75-71864-3
Monteiro et al. A new classification of foods based on the extent and purpose of their processing. Cad Saúde Pública 2010; 26: 2039 – 2049.
Hall K et all. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metabolism 2019; 30: 1 – 11. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.008
Moubarac JC. Ultra-processed foods in Canada: consumption, impact on diet quality and policy implications. Montréal: TRANSNUT, University of Montreal; December 2017
ReflexionesCURIOSIDADES CULTURALES
PARROQUIA DE LA CANDELARIA.
Por: NiKolajs Didorkovs (Historiador de Caracas y paciente muy querido)
Esta parroquia, tuvo sus inicios a finales del siglo XVII, cuando un grupo de inmigrantes canarios (agricultores, artesanos y comerciantes) llegaron a Caracas y se establecieron en un paraje periférico llamado Sabana del Anauco, ubicado entre los ríos Catuche y Anauco, donde el Regidor sevillano Baltazar de Soto había establecido casa y corrales de ganado.
En 1750 el obispo Manuel Machado y Luna la eleva a parroquia eclesiástica independiente con el nombre de Santa Cruz de Candelaria. Durante el siglo XX ha sido asiento de numerosas oleadas de inmigrantes europeos en su mayoría españoles (canarios, gallegos y vascos), portugueses (principalmente de Madeira) e italianos (la mayoría de los pueblos del sur).
Esta zona también es popularmente conocida por la gran cantidad de restaurantes dedicados a la comida española.
Desde que La Candelaria fue erigida como parroquia eclesiástica en 1750, la denominación de sus esquinas no obedeció estrictamente a nombres de su santoral. Los nombres de la gran mayoría de ellas han sido producto de algún acontecimiento o anécdota ocurrido en determinado momento de la historia o bien llevan los nombres de personajes que hicieron vida en ese sector.
Hasta hace un poco más de una década, la Esquina La Cruz era el centro de gastronomía española preferido por los caraqueños.
Por muchos años existió en esta esquina una cruz. Allí mismo entre La Cruz y Candilito se celebraron ´por mucho tiempo las fiestas de Cruz de Mayo, corridas de toros, desfiles de Carnaval, incluso después de la Independencia, también en 1927 en la última visita de El Libertador a Caracas, se hizo un templete donde el pueblo le rindió homenaje.
En la iglesia de la Candelaria frente a la plaza del mismo nombre reposan los restos del doctor José Gregorio Hernández, (en 1975 fueron trasladados del Cementerio General del Sur) hoy está en proceso de beatificación.