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Publicación semanal Nº 21 del 05/10/2019 al 12/10/2019 con información general en el área cardiológica y general.

Evaluación coronaria anátomo –funcional: ¿se debe hacer después de la angioplastia?
Mensajes del DEFINE PCI
Recientemente fue presentado el estudio DEFINE PCI que plantea un interesante cambio en la aproximación a la revascularización coronaria percutánea.
Partiendo de información de ensayos clínicos previos (Courage, Spirit IV, Syntax, Freedom, Fame), es conocido que luego de 12 meses de una angioplastia coronaria exitosa, entre 20 y 30% de los pacientes pueden presentar angina recurrente. Complementando estas manifestaciones clínicas, se ha demostrado que la persistencia de un FFR bajo (< 0.85) luego de la angioplastia está asociado a mayor tasa de eventos adversos.
Con esta información se planteó estudiar la tasa de isquemia residual funcional (iFR < 0.89) al momento de finalizar la angioplastia considerada exitosa por criterios angiográficos (diámetro estenótico residual > 50%), para lo cual se incluyeron 500 pacientes de 27 centros en Estados Unidos y Europa. En este grupo de pacientes, 60.9% tuvo compromiso de la arteria descendiente anterior y 12.0% tuvo angioplastia de  > 2 vasos.
 Como resultados, se presentó que 24% de las angioplastias consideradas exitosas presentaron iFR < 0.89. Por su parte, en 89% de estos casos; la estenosis residual era considerada focal (< 15 mm).
Este estudio concluye que cerca de 1 de cada 4 angioplastias consideradas exitosas mantiene isquemia residual epicárdica significativa, lo que plantea la presencia de una importante brecha entre los hallazgos angiográficos y funcionales post angioplastia coronaria.
Lo interesante del mismo es que comprueba la importancia de la evaluación funcional de los vasos coronarios no solo para definir la indicación de angioplastia coronaria con stent, sino también en la evaluación de resultados de la misma. Si esto se convertirá en un futuro en una herramienta rutinaria, está por definirse. Pero todo orienta a que la indicación de angioplastia coronaria y la evaluación de su resultado serán cada vez mas funcionales y menos anatómicas. A pesar de las limitaciones en nuestro medio, debemos siempre pensar en la evaluación funcional siempre que sea factible.
Referencia: DEFINE PCI. Blinded Physiological Assessment of Residual Ischemia after Successful Angiographic PCI. Allen Jeremias, Justin Davies, Manesh Patel,  Gregg Stone. DEFINE PCI Investigators. Presentado en ACC.19
 Píldoras diagnósticas

1.- En pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria, particularmente con el recientemente descrito Síndrome coronario crónico, la evaluación funcional de lesiones coronarias tiene un espacio importante no solo en la decisión de tratamiento (FFR o iFR previo a impactación de stent) sino posterior al mismo (descarte de isquemia residual).
2.- Siempre hay que considerar las limitaciones del FFR (lesiones secuenciales, aporte de circulación colateral, tortuosidad, cambios de presión arterial, canulación profunda o hiperemia insuficiente).
3.- Considerar para lesiones concéntricas FFR o iFR, para lesiones excéntricas IVUS. 
Píldora terapéutica

1.- En lesiones angiográficamente significativas con FFR (> 0.80) o iFR (> 0.90) mantenga tratamiento médico óptimo.
 Estas anormalidades incluyen:
Estas anormalidades incluyen:

Disfunción sistólica leve del VI en reposo ( con aumento significativo de la disfunción con el ejercicio)
Trastornos de la aurícula izquierda ( remodelado, fibrosis, miopatía atrial).
Afectación pericárdica.
Interdependencia ventricular.
Trastornos del acoplamiento ventrículo derecho – arteria pulmonar(relación TAPSE / PSVD <0.36 mm/mm Hg) )• Hipertensión pulmonar (PSVD estimada <35 mmHg).
Aumento de la rigidez vascular sistémica.
Enfermedad de la micro vasculatura miocárdica ( Disfunción endotelial, rarefacción, disminución reserva coronaria- en ausencia de enfermedad de arterias epicárdicas- desbalance oferta / demanda de O2).
Enfermedad de la microvasculatura musculo esquelética periférica. ( rerefacción, capacidadde extracción de O2 con el ejercicio dicminuida- cambios fácilmente reversibles con entrenamiento físico-).
ICFSP y comorbilidades metabólicas: Obesidad, hipertensión arterial, diábetes y/o resistencia a la insulina.Una propuesta de aproximación clínica – ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo.
 A continuación les presento una propuesta de evaluación clínica ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo que permite descriminar si la causa es ICFSP o una causa extracardíaca.
El score: H2HFFPEF, el cual utiliza 6 características clínicas y ecocardiográficas que universalmente se obtienen en la evaluación de todos los pacientes con disnea del esfuerzo de causa desconocida.
Esta puntuación permite discriminar causas no cardíacas de disnea de la ICFSP Con un área bajo la curva de AUC: 0.886; p < 0.0001.
 

Abreviaturas: IMC: Índice masa corporal / HTA Hipertensión arterial / HTAp Hipertensión arterial pulmonar / PSp Presión sistólica pulmonar/
 
Interpretación y conducta.
0 a 1: Probabilidad baja de ICFSP. Se deben buscar otras causas.
2-5 Probabilidad Intermedia de ICFSP.
(Complementar con otras pruebas p ej eco de esfuerzo)
6-9 Probabilidad alta de ICFSP. Precisar la causa y tratar
Lecturas recomendadas.
1.) Diastolic Dysfunction and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction:
Understanding Mechanisms by Using Noninvasive Methods. STATE-OF-THE-ART PAPER. Masaru Obokata, Yogesh N.V. Reddy and Barry A. Borlaug JACC: Cardiovascular Imaging. June 2018.12.034
2) A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure
With Preserved Ejection Fraction. Yogesh N.V. Reddy, Rickey E. Carter, Masaru Obokata, Margaret M. Redfield, Barry A. Borlaug. Circulation. 2018; 138:861–870.Claves Terapéuticas
TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS AGUDA IDIOPATIA (PAI).
 
Evidencia actual de los esquemas tradicionales de tratamiento en la aparición de recidivas:
 

La administración sistemática de Colchicina al tratamiento con AINE en el paciente con un primer episodio de PAI informó ser segura y efectiva en el estudio COPE(1), inclusive en la prevención de recurrencias. El 15,4% de los pacientes habían recibido esteroides previamente. Similares resultados arrojó el estudio ICAP(2), lo que hizo que las guías europeas de la práctica clínica (2015) hicieran una recomendación IA para el uso de la Colchina (IA) en pacientes con un primer espisodio de PAI. En el ICAP entre el 5 y el 8,4% de los pacientes habían recibido esteroides previamente. Dosis recomendada durante 3 meses para la aguda: 0,5 mg 2 veces al día para los pacientes de peso > 70 kg o 0,5 mg 1 vez al día para los de peso < 70 kg).
Un estudio reciente realizado en pacientes con un primer episodio de PAI y que no han recibido esteroides, el tratamiento con Colchina + AINE vs AINE sólo no  demostró diferencia diferencias en cuanto a la tasa de recidiva(3). Este estudio  cuestiona a la Colchicina como droga de primera línea en el tratamiento del PAI y sugiere que con los AINEs es suficiente.
El uso de esteroides con tratamiento de primera línea debe evitarse y solo usarse en pacientes que tengan indicación precisa de terapia esteroidea como la pericarditis autoinmune o pospericardiotomía, esto es debido a que múltiples estudios han confirmado mayor porcentaje de recidivas con su uso, una de las explicaciones es que el esteroide atenúa la eficacia de los AINEs y facilita la reproducción del virus. 

 
Bibliografía:
 

Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis: results of the COlchicine for acute PEricarditis (COPE) trial.. Circulation. 2005;112:2012–2016.
Imazio M, Brucato A, Cemin R, et al. A Randomized Trial of Colchicine for Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2013;369:1522–1528.
A. Sambola, I. Roca Luque, J. Mercé, et al. Colchicine Administered in the First Episode of Acute Idiopathic Pericarditis: A Randomized Multicenter Open-label Study. Rev Esp Cardiol., (2019).Srour et al. Ultra-processed food intake and risk of cardiovascular disease: prospective cohort study (NutriNet-Santé) BMJ 2019; 365: l1451.
PAHO 2015 Ultra-processed food and drink products in Latin America: Trends, impact on obesity, policy implications 978-92-75-71864-3
Monteiro et al. A new classification of foods based on the extent and purpose of their processing. Cad Saúde Pública 2010; 26: 2039 – 2049.
Hall K et all.  Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metabolism 2019; 30: 1 – 11. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.008
Moubarac JC. Ultra-processed foods in Canada: consumption, impact on diet quality and policy implications. Montréal: TRANSNUT, University of Montreal; December 2017
 Reflexiones
Las diferencias en el éxito de las sociedades no se basan en las Hipótesis geográfica, cultural, o de nivel educativo; sino en la fortaleza de las instituciones que la componen, el grado de políticas inclusivas (no extractivas) y la forma como afronten las coyunturas históricas.
Lectura recomendadaCURIOSIDADES CULTURALES

“La ciencia y el arte se unen en la búsqueda de la verdad” Dr. Gregorio Marañón
En el Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO, se busca siempre encontrar un punto de encuentro para la ciencia y el arte. Por ello, recibimos frecuentemente en nuestro auditorio a los representantes del movimiento Le voy a mi tierra con la participación de importantes artistas regionales y nacionales para el disfrute de nuestros pacientes y miembros de la comunidad. Siéntanse todos los miembros de la Sociedad Venezolana de Cardiología invitados a participar en estos eventos.