Publicación semanal Nº 22 del 12/10/2019 al 19/10/2019 con información general en el área cardiológica y general.
Cardiopatía Isquémica Estable o Crónica en el paciente Diabético tipo 2.
INTRODUCCION
Según el boletín de la Federación Internacional de Diabetes publicada en el 2017 (1), un estimado de 350 millones de diabéticos existen en el mundo. Para el año 2045, aumentaran a 438 millones de DM2. Esto quiere decir, que los cardiólogos venezolanos debemos comprender y saber diagnosticar y tratar a los diabéticos, ya que ellos fallecen de afectación de las arterias, siendo la enfermedad coronaria la responsable de las tres cuartas partes de las muertes de los pacientes diabéticos y su prevalencia se incrementa todos los días. Cada vez son más los DM2 portadores de ICC, con ACV y de Enfermedad Vascular Periférica quienes acuden a nuestras consultas y debemos estar en condiciones para abordarlos y tratarlos.Se estima que 7 millones de diabéticos fallecen anualmente de enfermedades cardiovasculares en el mundo.
Aproximadamente del 20 al 30% de los pacientes que reciben tratamiento percutáneo coronario son diabéticos y cerca de la mitad de ellos son Insulino dependientes.
Características Anatómicas y Fisiopatológicas.
En relación con los detalles de tipo anatómicos, los diabéticos tienen un proceso ateroesclerótico más agresivo y arterias coronarias más calcificadas. Tiene vasos coronarios más pequeños y lesiones más largas.
Desde el punto de vista Fisiopatológico, los diabéticos tienen elevada reactividad plaquetaria, stress oxidativo aumentado, mayor disfunción endotelial y pobre respuesta a los inhibidores de los receptores P2Y12, haciéndolos, por lo tanto, más proclives a la inflamación y trombosis del Stent. Evaluar el impacto de los diferentes tipos de tratamientos y modos de revascularización miocárdica en el paciente diabético afecto de Cardiopatía Isquémica, es fundamental. (2)
Si a esos aspectos le agregamos los factores inherentes a los tipos de Stents (tipo de droga, metálicos, etc.) así como los inherentes a la implantación de los mismos (expansión, barotrauma, etc.), nos daremos cuenta de lo complejo que es el tratamiento endovascular de la Enfermedad Coronaria en el paciente diabético.
Cardiopatía Isquémica Estable o Crónica:
Los pacientes con DM2 tienen un perfil de riesgo alto y único que no está únicamente relacionado con la anatomía compleja de la enfermedad coronaria sino con la propia enfermedad y que requiere tomas de decisiones cuidadosamente compartidas al considerar las opciones de tratamiento.Los predictores tradicionales de riesgo de revascularización basados en factores favorables para la colocación de stents en coronarias como la Reserva de Flujo Fraccional (FFR)(3,4) que representa una medida terapéutica clara, ante las lesiones de grado intermedio en el diabético puede no ser tan valioso en el contexto de aterosclerosis la cual es rápidamente progresiva, característica del paciente con DM2, elemento que sí sucede en pacientes NO diabéticos.Recientemente, el uso apropiado de criterios para la revascularización de pacientes con Angina Estable (Stable Isquaemic Heart Disease), fueron presentados por un equipo multidisciplinario de sociedades cardiovasculares en los Estados Unidos (5).Basados en evaluación de datos disponibles, en pacientes con enfermedad multivasos (EMV) que también tiene diabetes mellitus, es razonable elegir un puente arterio-arterial, que sea por ejemplo un puente de Mamaria Interna Izquierda para la Descendente Anterior como injerto de la arteria en vez de la Angioplastia Coronaria Percutánea (ACP).(6)También es lógico pensar en el paciente diabético con obstrucción significativa proximal de DA, la cirugía de la arteria Descendente Anterior en caso de que el paciente esté bajo control de al menos un medicamento antianginoso. (6)
La puntuación de SYNTAX y su clasificación, ha sido utilizada desde hace varios años para establecer a cuales pacientes deben tratarse con Angioplastia y a cuales con cirugía. De tal forma, que aquellos pacientes quienes presentan un SYNTAX menor a 22 o intermedio menor a 32 puntos en la clasificación, serian los mas apropiados para practicarles Angioplastia, dejando a los de mayor de 33 puntos, a los que deban ser tratados con cirugía. Sin embargo, Ikeno et al. (7) mostró que entre los pacientes con baja SyNTAX (puntajes <22) los eventos cardiovasculares mayores no diferían significativamente entre el tratamiento médico y la Angioplastia. En el paciente portador de DM2, este fenómeno se hace mucho más evidente.
Un análisis único que representa el espectro completo de opciones de manejo de revascularización con angioplastia o con CABG, se llevó a cabo en pacientes con diabetes mellitus (DM2) fue el estudio FREEDOM (8). El principal resultado mostró, que la cirugía coronaria redujo la muerte, MI, y la repetición del cateterismo para toda la clasificación de los puntos específicos de Syntax al favor de la cirugía de By pass (< 22, 6 puntos de diferencia, entre 23-32 10 puntos de diferencia y >33 8 puntos de diferencia). Solo el STROKE o accidente cerebrovascular fue superior para la cirugía (siendo estos el 83% de origen isquémico), en comparación con la angioplastia. No se encontraron diferencias entre terapia médica y angioplastia y solo terapia médica(9)
CONCLUSIÓN SOBRE ANGINA ESTABLE O CRONICA EN PACIENTES DIABETICOS
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2(DM2) y Angina Estable o Crónica, están en mayor riesgo de eventos cardiovasculares que los pacientes sin esta comorbilidad. Los resultados óptimos para la revascularización deben tener en cuenta la terapia médica, particularmente los insulino dependientes, tipo de stent con droga (si se persigue la angioplastia) e incorporar a la cirugía de revascularización coronaria. Si la cirugía está justificada y es factible, debe hacerse.
Sin embargo, todas las facetas de tratamiento médico, de stents y de la cirugía coronaria, continúan mejorando día a día. Seguiremos analizando los diferentes cuadros del paciente diabético en los síndromes coronarios agudos, para evaluar si su comportamiento es parecido a los evaluados en la Cardiopatía Isquémica Estable o Crónica.
BIBLIOGRAFIA
Boletin de la Federación Internacional de Diabetes. 2017.8va edición.
Farroq V. et al. Cir Cardiovasc Interv 2011; 4: 195-205.
Liu Z, Matsuzawa Y, Herrmann J, et al. Relation between fractional flowreserve value of coronary lesions with deferred revascularization and cardiovascular outcomes in nondiabetic and diabetic patients. Int J Cardiol 2016; 219: 56-62.
Kennedy MW, Hermanides RS, Kaplan E, et al. Fractional flow reserve-guided deferred versus complete revascularization in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2016; 118: 1293–1299.
Patel MR, Calhoon JH, Dehmer GJ, et al.. ACC/ATTS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017 appropriate use criteria for coronary revascularization in patients with stable ischemic heart disease.J Am Coll Cardiol 2017; 69: 2212-2241.
Armstrong EJ, Rutledge JC, Rogers JH. Coronary artery revascularization in patientswith diabetes mellitus. Circulation 2013; 128: 1675-1685.
Ikeno F, Brooks MN, Nakagawa K, et al. BARI-2D study group. SYNTAX score and long-term outcomes:The BARI-2D trial. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 395-403.
Farkouh M et al. Strategies for multivessel Revascularization in Patients with Diabetes. NEJM 2012; 367(25): 2375-2384.
Mancini J, Farcouh M and Verma S: Revascularization for patients with diabetes mellitus and stable ischemic heart disease: an update.Current Opinion vol. 32; 00, 2017:1-9Perlas Diagnósticas
La depresión del segmento PR puede verse en pericarditis aguda o infarto auricular. La gran mayoría de los infartos auriculares se debe a enfermedad ateroesclerótica del corazón, pero puede verse en enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La incidencia varía de 0.7-42%. La aurícula derecha se afecta mas frecuentemente que la izquierda (https://doi.org/10.1016/0002-8703(88)90160-3).
2. La onda Epsilon, visible especialmente en las derivaciones V1-V3, es un criterio mayor par el diagnóstico de displasia arritmogénica del ventrículo derecho. Puede estar presente hasta en el 30% de los pacientes con esta patología (Niebla JG, Baranchuk A, Bayés de Luna B. DOI: 10.1016/j.recesp.2015.09.017.
Perlas Terapéuticas
Dr. Lempira Guevara Matheus
En endocarditis infecciosa, la presencia de insuficiencia cardíaca, infección no controlada o émbolos persitentes, debe hacernos pensar en que llegó el momento de cirugía valvula. La inervención temprana se asocia a menor punto final compuesto mortalidad por cualquier causa/evento embólico9 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1112843)
https://fakshaypharmd.blogspot.com
En un paciente que tome amiodarona, sospeche toxicidad si presenta bradicardia, enfermedad pulmonar intersticila, hiper o hipotiroidismo, depósitos corneales, disfunción hepática o hipotensión.Estas anormalidades incluyen:
Estas anormalidades incluyen:
Disfunción sistólica leve del VI en reposo ( con aumento significativo de la disfunción con el ejercicio)
Trastornos de la aurícula izquierda ( remodelado, fibrosis, miopatía atrial).
Afectación pericárdica.
Interdependencia ventricular.
Trastornos del acoplamiento ventrículo derecho – arteria pulmonar(relación TAPSE / PSVD <0.36 mm/mm Hg) )• Hipertensión pulmonar (PSVD estimada <35 mmHg).
Aumento de la rigidez vascular sistémica.
Enfermedad de la micro vasculatura miocárdica ( Disfunción endotelial, rarefacción, disminución reserva coronaria- en ausencia de enfermedad de arterias epicárdicas- desbalance oferta / demanda de O2).
Enfermedad de la microvasculatura musculo esquelética periférica. ( rerefacción, capacidadde extracción de O2 con el ejercicio dicminuida- cambios fácilmente reversibles con entrenamiento físico-).
ICFSP y comorbilidades metabólicas: Obesidad, hipertensión arterial, diábetes y/o resistencia a la insulina.Una propuesta de aproximación clínica – ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo.
A continuación les presento una propuesta de evaluación clínica ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo que permite descriminar si la causa es ICFSP o una causa extracardíaca.
El score: H2HFFPEF, el cual utiliza 6 características clínicas y ecocardiográficas que universalmente se obtienen en la evaluación de todos los pacientes con disnea del esfuerzo de causa desconocida.
Esta puntuación permite discriminar causas no cardíacas de disnea de la ICFSP Con un área bajo la curva de AUC: 0.886; p < 0.0001.
Abreviaturas: IMC: Índice masa corporal / HTA Hipertensión arterial / HTAp Hipertensión arterial pulmonar / PSp Presión sistólica pulmonar/
Interpretación y conducta.
0 a 1: Probabilidad baja de ICFSP. Se deben buscar otras causas.
2-5 Probabilidad Intermedia de ICFSP.
(Complementar con otras pruebas p ej eco de esfuerzo)
6-9 Probabilidad alta de ICFSP. Precisar la causa y tratar
Lecturas recomendadas.
1.) Diastolic Dysfunction and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction:
Understanding Mechanisms by Using Noninvasive Methods. STATE-OF-THE-ART PAPER. Masaru Obokata, Yogesh N.V. Reddy and Barry A. Borlaug JACC: Cardiovascular Imaging. June 2018.12.034
2) A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure
With Preserved Ejection Fraction. Yogesh N.V. Reddy, Rickey E. Carter, Masaru Obokata, Margaret M. Redfield, Barry A. Borlaug. Circulation. 2018; 138:861–870.Claves Terapéuticas
TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS AGUDA IDIOPATIA (PAI).
Evidencia actual de los esquemas tradicionales de tratamiento en la aparición de recidivas:
La administración sistemática de Colchicina al tratamiento con AINE en el paciente con un primer episodio de PAI informó ser segura y efectiva en el estudio COPE(1), inclusive en la prevención de recurrencias. El 15,4% de los pacientes habían recibido esteroides previamente. Similares resultados arrojó el estudio ICAP(2), lo que hizo que las guías europeas de la práctica clínica (2015) hicieran una recomendación IA para el uso de la Colchina (IA) en pacientes con un primer espisodio de PAI. En el ICAP entre el 5 y el 8,4% de los pacientes habían recibido esteroides previamente. Dosis recomendada durante 3 meses para la aguda: 0,5 mg 2 veces al día para los pacientes de peso > 70 kg o 0,5 mg 1 vez al día para los de peso < 70 kg).
Un estudio reciente realizado en pacientes con un primer episodio de PAI y que no han recibido esteroides, el tratamiento con Colchina + AINE vs AINE sólo no demostró diferencia diferencias en cuanto a la tasa de recidiva(3). Este estudio cuestiona a la Colchicina como droga de primera línea en el tratamiento del PAI y sugiere que con los AINEs es suficiente.
El uso de esteroides con tratamiento de primera línea debe evitarse y solo usarse en pacientes que tengan indicación precisa de terapia esteroidea como la pericarditis autoinmune o pospericardiotomía, esto es debido a que múltiples estudios han confirmado mayor porcentaje de recidivas con su uso, una de las explicaciones es que el esteroide atenúa la eficacia de los AINEs y facilita la reproducción del virus.
Bibliografía:
Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis: results of the COlchicine for acute PEricarditis (COPE) trial.. Circulation. 2005;112:2012–2016.
Imazio M, Brucato A, Cemin R, et al. A Randomized Trial of Colchicine for Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2013;369:1522–1528.
A. Sambola, I. Roca Luque, J. Mercé, et al. Colchicine Administered in the First Episode of Acute Idiopathic Pericarditis: A Randomized Multicenter Open-label Study. Rev Esp Cardiol., (2019).Srour et al. Ultra-processed food intake and risk of cardiovascular disease: prospective cohort study (NutriNet-Santé) BMJ 2019; 365: l1451.
PAHO 2015 Ultra-processed food and drink products in Latin America: Trends, impact on obesity, policy implications 978-92-75-71864-3
Monteiro et al. A new classification of foods based on the extent and purpose of their processing. Cad Saúde Pública 2010; 26: 2039 – 2049.
Hall K et all. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metabolism 2019; 30: 1 – 11. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.008
Moubarac JC. Ultra-processed foods in Canada: consumption, impact on diet quality and policy implications. Montréal: TRANSNUT, University of Montreal; December 2017
Reflexiones
El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad
William Osler
Reflexiones
Dondequiera que el arte de la medicina es amado, también hay un amor a la humanidad
Hipócrates.CURIOSIDADES CULTURALES
12 de Octubre-Día de la Raza.
Es el nombre con el que se denomina la fiesta del 12 de octubre en conmemoración del descubrimiento de América por el navegante Cristóbal Colón en 1492.
El Día de la Raza se celebra el 12 de octubre en la mayor parte de Hispanoamérica, España y los Estados Unidos entre otros países. Fue creado a partir del siglo XX, inicialmente de forma espontánea y no oficial, para conmemorar una nueva identidad cultural, producto del encuentro y fusión entre los pueblos indígenas de América y los colonizadores españoles, además de la valorización del patrimonio cultural hispanoamericano. Aunque el nombre «Día de la Raza» es el más popular en la actualidad, el nombre oficial suele variar de un país a otro: en España es el Día de la Fiesta Nacional o Día de la Hispanidad, en Estados Unidos es Columbus Day o Día de Cristóbal Colón, en Chile y Perú se denomina Día del Encuentro de Dos Mundos, en Argentina recibe el nombre de Día del Respeto a la Diversidad Cultural, etcétera.
Historia
Afiche argentino de 1947 por el Día de la Raza actualmente conocido como “Día de la Diversidad Cultural”, correspondiente al primer gobierno de Juan Domingo Perón.
La denominación fue creada por el exministro español Faustino Rodríguez-San Pedro, como presidente de la Unión Ibero-Americana, que en 1913 pensó en una celebración que uniese a España e Iberoamérica, eligiendo para ello el día 12 de octubre.1 En 1914 se celebra el 12 de octubre por primera vez como fiesta de la Raza.2 En 1915 pasa a llamarse Día de la Raza:
Es por eso que fue fomentada por la Unión Ibero-Americana, y para cuya realización se propone efectuar activa propaganda en 1913, la de que se conmemore la fecha del descubrimiento de América, en forma que a la vez de homenaje a la memoria del inmortal Cristóbal Colón, sirva para exteriorizar la intimidad espiritual existente entre la Nación descubridora y civilizadora y las formadas en el suelo americano, hoy prósperos Estados.
La Unión celebró por primera vez la «Fiesta de la Raza Española» en 1914 y en 1915 se celebró como «Día de la Raza» en la Casa Argentina de Málaga, y desde 1917 el Ayuntamiento de Madrid asumió la celebración de la «Fiesta de la Raza» en la capital de España. Se transforma en fiesta nacional por ley de Alfonso XIII del 15 de junio de 1918.3.
En 1917, Hipólito Yrigoyen, presidente de la República Argentina, declaró ese día fiesta nacional.4 Aunque el decreto no le da un nombre específico, la prensa y la costumbre impusieron el de Día de la Raza, «aunque no todos los que allí aplaudíamos la sustancia de la fiesta estábamos de acuerdo con el nombre con que se la designaba», en palabras del periodista argentino Ernesto Mario Barreda.5El nombre Día de la Hispanidad –y el propio vocablo hispanidad– fue propuesto a fines de los años 20 por Mons. Zacarías de Vizcarra (sacerdote español, residente en Buenos Aires) al periodista Ramiro de Maeztu (por entonces, embajador de España en Buenos Aires), ya que consideraba «poco feliz y algo impropia» la denominación Día de la Raza. El nuevo nombre fue paulatinamente reemplazando al antiguo en España6 (no así en América), hasta que el 10 de enero de 1958 es oficializado por decreto de la Presidencia del Gobierno.
Por países
Celebración del Día de la Raza en la Plaza de Mayo, 1929.
• Argentina: el Día de la Raza fue establecido en la Argentina en 1916 por decreto del presidente Hipólito Yrigoyen. Existió desde 2007 un proyecto de decreto,7 presentado por el INADI, de modificar el nombre de Día de la Raza por Día de la Diversidad Cultural Americana. Finalmente fue consagrado como Día del Respeto a la Diversidad Cultural por medio del Decreto de Necesidad y Urgencia 1584/2010 emitido por la presidenta Cristina Fernández.8• Bahamas: día festivo, llamado Discovery Day (Día del Descubrimiento).9• Belice: día festivo, llamado Pan-American Day (Día Panamericano).• Bolivia: por decreto del 12/10/201110 se denomina “Día de la Descolonización”, después de haberse llamado “Día de la Liberación, de la Identidad y de la Interculturalidad”.• Chile: fue declarado día festivo mediante la ley 381011 de 1922, que lo denominó “Aniversario del Descubrimiento de América”, aunque informalmente se conoce como “Día de la Raza”, el nombre con que España lo celebraba en esa época (ver más abajo). En 2000, la ley 19.66812 lo renombró a Día del Encuentro de Dos Mundos en alusión al lema oficial de las celebraciones del Quinto Centenario del Descubrimiento de América (aunque todavía se usa el nombre informal) y pasó a observarse el lunes más cercano al 12 de octubre si esta fecha cae entre martes y viernes.• Colombia: Día de la Raza y la Hispanidad. Festivo nacional por la ley 35 de 193913 y se traslada al lunes siguiente por la ley 51 del 22 de diciembre de 1983.14• Costa Rica: oficialmente desde 1968 se creó el Día del Descubrimiento y la Raza, pero desde 1994 esta festividad se transformó oficialmente en el Día de Encuentro de las Culturas con el fin de resaltar en forma conjunta tanto los aportes culturales de los europeos, los indígenas, los asiáticos, y los afrodescendientes.• Cuba: no se celebra el 12 de octubre. Sí se observa el 10 de octubre, una fecha sin relación: corresponde al día en que comenzó la guerra de independencia contra España, en 1868.• República Dominicana: llamado Día de la Identidad y Diversidad Cultural y también, Día del Encuentro entre dos Culturas, más que Día de la Raza. Ya que este último nombre da a entender que se habla de una sola, la raza hispánica, dejando de lado el indigenismo y la africana, componentes importantes en la conformación de la identidad dominicana.1516• Ecuador: se celebra el 12 de octubre bajo la denominación del “Día de la Interculturalidad y la Plurinacionalidad”, desde 2011.• España: celebró esta fecha como Fiesta de la Raza entre 1918 (mediante una ley de 15 de junio de 1918,3 declarada por el gobierno de Antonio Maura durante el reinado de Alfonso XIII) y 1958, año en que mediante un decreto17 se cambia su denominación oficial por la de Fiesta de la Hispanidad, confirmada en 1981 (en 1940, una orden ministerial18 había cambiado la denominación a Día de la Raza). En la actualidad es la fiesta nacional española, con la denominación de Fiesta Nacional de España.19 En la ciudad de Zaragoza, la festividad coincide con la Fiesta del Pilar, en honor a la Virgen del Pilar, patrona de la ciudad y patrona de la Hispanidad.• Guatemala: Día de la Hispanidad20• Estados Unidos de América: Denominado Día de Colón (en inglés Columbus Day)• Honduras: festivo nacional Día de la Raza.
Por mi raza hablará el espíritu: Lema de la UNAM creado por José Vasconcelos, difusor del concepto mestizo y sincrético de raza iberoamericana.21• México: oficialmente desde 1928 por iniciativa de José Vasconcelos, que alude a lo que él llamaba raza iberoamericana,21 con un significado de mestizaje y sincretismo cultural.• Nicaragua: es considerada una efeméride relevante y ha cambiado su nombre a través del tiempo: primero se llamó “Día de la Raza”, luego “Día de la Hispanidad” y hoy en día es reconocido oficialmente por el Ministerio de Educación como el “Día de la Resistencia Indígena, Negra y Popular” conmemorando así la lucha de los pueblos originarios y la rica herencia cultural que legaron a la nacionalidad nicaragüense.• Panamá: la celebración es denominada como “Día de la Hispanidad” o “Día de la Raza”.• Perú: se celebra como el “Día de los Pueblos Originarios y del Diálogo Intercultural” establecido por la ley 29421 del Congreso que promulgó el presidente Alan García el 9 de octubre de 2009.• El Salvador: se celebra como el “Día de la Raza”.22• Uruguay: mantiene el equivalente del Día de la Raza —si bien inicialmente tuvo un sentido panamericanista— es el Día de las Américas (celebrado desde 1915), diferente a la fiesta del mismo nombre que se celebra el 14 de abril. Por su parte, el 12 de octubre se celebra el “Día de la Diversidad Cultural”23• Venezuela: la celebración del Día de la Raza se incorporó mediante la Ley de Fiestas Nacionales de 1921. El presidente Hugo Chávez, por solicitud de las organizaciones indígenas y con el apoyo del entonces ministro de Educación Aristóbulo Istúriz, decreta el «Día de la Resistencia Indígena» el 12 de octubre del 2002.FUENTE: Wikipedia