Publicación semanal Nº 23 del 19/10/2019 al 26/10/2019 con información general en el área cardiológica y general.
Inhibidores De Sglt-2 Y Su Utilidad En La Insuficiencia Cardiaca A La Luz De Laevidencia Actual
Los inhibidores de la sodio-glucosa co-transportadores 2 ( SGLT-2 ) son fármacos hipoglicemiantes, que en sus ensayos iniciales de seguridad cardiovascular, de forma “sorpresiva”, mostraron no solo un adecuado perfil de seguridad, si no además, una disminución en la mortalidad cardiovascular, mortalidad por todas las causas y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con DM tipo 2 en este caso conEmpaglifozina, sugiriendo un efecto hemodinámico favorable independiente a su efecto hipoglicemiante. Resultados similares, aunque mas modestos, fueron observados con el uso de Canaglifozina en el estudio CANVAS ( Cannaglifoxin Cardiovascular AssessmentStudy ), donde la mortalidad cardiovascular y por todas las causas no alcanzó significancia estadística, pero si una importante y significativa reducción de hospitalización por insuficiencia cardiaca similar a la observada con Empaglifozinaasi como una reducción en la microalbuminuria, albuminuria y en elprogreso del daño en la función renal. En estos estudios se escogieron pacientes con diabetes tipo 2 y un elevado riesgo cardiovascular , sin criterios uniformes para establecer dicho riesgo entre un y otro estudio, de igual manera los datos sobre los resultados en insuficiencia cardiaca fueron en análisis posteriores , ya que la insuficiencia cardiaca no fue un criterio de inclusión. A pesar de ello, las guias europeas para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca del 2016 indicaron que Empaglifozina“debería ser considerada en pacientes con DM tipo 2 con el fin de prevenir o retardar el inicio de la insuficiencia cardiaca o prolongar la vida “ a raíz de los resultados descritos. Posteriormente en un ensayo clínico, utilizando en este caso Dapaglifozina, en pacientes con DM tipo 2 y la presencia de factores de riesgo cardiovascular o enfermedad ateroesclerótica manifiesta, se evaluó como punto final primario el punto combinado de muerte cardiovascular, infarto al miocardio o ictus isquémico, asi como el punto final combinado de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca. El análisis estadístico mostró una diferencia significativa favorable a Dapaglifozina en el punto final combinado de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca favorecida por la reducción en este último punto. No hubo diferencia estadística en relación a los otros puntos primarios establecidos. Para este momento se tenia entonces evidencia clínica tanto para Empaglifozina, Canaglifozina y Dapaglifoxina, no solo de un adecuado perfil de seguridad cardiovascular como fármacos hipoglicemiantes, si no que, en pacientes con DM tipo 2, lograban disminuir los síntomas e ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca, y además, Empaglifozina mostró una disminución de la mortalidad cardiovascular y mortalidad total.Este año, un consenso europeo de expertos en el manejo de insuficiencia cardiaca sugieren en una publicación de actualización, que Canaglifozina y Dapaglifozina agregadas a la Empaglifozina, deberían ser consideradas para eluso en pacientes con DM tipo 2 y alto riesgo a desarrollar enfermedad cardiovascular o con enfermedad cardiovascular establecida para prevenir o retardar la aparición y/o la hospitalización por insuficiencia cardiaca. El pasado mes de septiembre fue presentado y posteriormente publicado el DAPA-HF , un ensayo clínico con Dapaglifozina que incluyó a pacientes con y sin DM tipo 2, y el diagnóstico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección de 40% o menos, en clase funcional II-III ó IVde la NYHA.punto final primario fue la combinación de deterioro en la insuficiencia cardiaca ( hospitalización o requerimiento de tratamiento endovenoso) y muerte cardiovascular. El uso de Dapaglifozinadiminuyó de forma estadísticamente significativa el punto final primario en comparación con placebo, asi como el deterioro de la insuficiencia cardiaca y la mortalidad por causas cardiovasculares. De igual formo disminuyó de manera estadísticamente significativa la mortalidad por todas las causas. Todos estos resultados fueron similares tanto para pacientes con o sin DM tipo 2.
Este representa el primer estudio clínico orientado directamente a el uso de un inhibidor SGLT2 hacia el manejo de la insuficiencia cardiaca en pacientes con y sin diabetes. Hasta ahora y a pesar de los resultados obtenidos con los inhibidores de SGLT2 los mecanismos de acción que expliquen estos resultados son pobremente entendidos. Existe una evidente relación entre la insuficiencia cardiaca y la DM tipo 2 , y esto se refleja clínicamente tan solo de saber que el paciente diabético tiene 4 veces mas chance de hospitalización por insuficiencia cardiaca que la población general. Los inhibidores de SGLT2 diminuyen las cifras sistólicas y diastólicas de presión arterial, inducen diuresis ,natriuresis y disminuyen el volumen circulante, la precarga y postcarga. Igualmente inducen un remodelado de la nefrona con mejoría en la función endotelial y disminución de la rigidez arterial. Ensayos clínicos han mostrado un incremento en la eficiencia de producción de energía mitocondrial, inducido por incremento del calcio intramitocondrial lo que a su vez ha sido relacionado a un efecto cardioprotector con disminución en la ocurrencia de arritmias y prevención de hipertrofia ventricular. Por último, su uso se ha relacionado con un incremento en la oxidación de ácidos grasos libres e inducción de cetogénesis lo cual podría mejorar la función mitocondrial y la contractilidad miocárdica. Todos estos representan posibles mecanismos involucrados en las respuestas clínicas de su uso.
Los resultados de DAPA HF representan lo que parece ser la confirmación de una nueva herramienta terapéutica en el paciente con insuficiencia cardiaca, en especialen el paciente diabético tipo 2.
Fuentes:
Clinicalpracticeupdateonheartfailure 2019: pharmacotherapy, procedures,devices and patientmanagement. Anexpertconsensus meeting report of TheHeartFailureAssociation of EuropeanSociety of Cardiology
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McMurray, JJ. Salomon,S et al . Dapagliflozin in PatientswithHeartFailure and ReducedEjectionFraction. N Engl J of Med2019Sep 19.
Sin embargo, todas las facetas de tratamiento médico, de stents y de la cirugía coronaria, continúan mejorando día a día. Seguiremos analizando los diferentes cuadros del paciente diabético en los síndromes coronarios agudos, para evaluar si su comportamiento es parecido a los evaluados en la Cardiopatía Isquémica Estable o Crónica.
BIBLIOGRAFIA
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Mancini J, Farcouh M and Verma S: Revascularization for patients with diabetes mellitus and stable ischemic heart disease: an update.Current Opinion vol. 32; 00, 2017:1-9Claves Diagnosticas
CLAVES EN EL USO DE PEPTIDOS NATRIURETICOS ( PN ) EN LA PRACTICA CLINICA.
– BNP, NT-proBNP y MR-proANP, son los péptidos natriuréticos (PN) apropiadamente validados.
– Debe ser medido en todos los pacientes que se presenten con síntomas sugestivos de IC tales como
disnea, y/o fatiga, su uso facilita un diagnóstico temprano y estratificación de riesgo.
– Los PNs tienen una muy elevada precisión diagnóstica para discriminar IC de otras causas de disnea, Mientras mas elevado es el valor del PN mayor la probabilidad de IC.
– El obeso tiene concentraciones menores de PNs, por lo que los puntos de cortes en los valores deben ser 50% por debajo del habitual
– En pacientes con IC estable, Infarto al miocardio, enfermedad valvular, fibrilación auricular o embolismo pulmonar, la concentración de PNs tienen alta afinidad pronóstica respecto a muerte y hospitalización por desarrollo o descompensación de IC
Fuente:
HeartFailureAssociation of theEuropeanSociety of Cardiologypracticalguidanceonthe use of natriureticpeptideconcentrations. EurHeart J 2019;21: 715-731Claves Terapéuticas
DR. Lempira Guevara Matheus
La resistencia a los diuréticos puede presentarse en cualquier momento durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Se manifiesta por necesidad de aumentar las dosis o disminución de la efectividad.La resistencia a largo plazo se debe principalmente a la hipertrofia compensadora del túbulo contorneado distal, el cual reabsorbe el sodio y evita el efecto natriurético del diurético de asa. También se observa disminución de la tasa de filtración glomerular.
La concentración de Na en una muestra de orina <50-70 mmol/L a la 1-2h después de la dosis de diurético, implica que se debe duplicar la siguiente dosis del medicamento. Esto se puede repetir a intervalos de 1-2 horas o hasta una dosis máxima de furosemida de 500 mg o equivalente en otros diuréticos de asa.
https://emedicine.medscape.com/article/2145340-overview#a1
Zachary C, Testani JM. Loop diuretic resistance complicating acute heart failure. Heart Failure Reviews 2019. ttps://doi.org/10.1007/s10741-019-09851-9Estas anormalidades incluyen:
Estas anormalidades incluyen:
Disfunción sistólica leve del VI en reposo ( con aumento significativo de la disfunción con el ejercicio)
Trastornos de la aurícula izquierda ( remodelado, fibrosis, miopatía atrial).
Afectación pericárdica.
Interdependencia ventricular.
Trastornos del acoplamiento ventrículo derecho – arteria pulmonar(relación TAPSE / PSVD <0.36 mm/mm Hg) )• Hipertensión pulmonar (PSVD estimada <35 mmHg).
Aumento de la rigidez vascular sistémica.
Enfermedad de la micro vasculatura miocárdica ( Disfunción endotelial, rarefacción, disminución reserva coronaria- en ausencia de enfermedad de arterias epicárdicas- desbalance oferta / demanda de O2).
Enfermedad de la microvasculatura musculo esquelética periférica. ( rerefacción, capacidadde extracción de O2 con el ejercicio dicminuida- cambios fácilmente reversibles con entrenamiento físico-).
ICFSP y comorbilidades metabólicas: Obesidad, hipertensión arterial, diábetes y/o resistencia a la insulina.Una propuesta de aproximación clínica – ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo.
A continuación les presento una propuesta de evaluación clínica ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo que permite descriminar si la causa es ICFSP o una causa extracardíaca.
El score: H2HFFPEF, el cual utiliza 6 características clínicas y ecocardiográficas que universalmente se obtienen en la evaluación de todos los pacientes con disnea del esfuerzo de causa desconocida.
Esta puntuación permite discriminar causas no cardíacas de disnea de la ICFSP Con un área bajo la curva de AUC: 0.886; p < 0.0001.
Abreviaturas: IMC: Índice masa corporal / HTA Hipertensión arterial / HTAp Hipertensión arterial pulmonar / PSp Presión sistólica pulmonar/
Interpretación y conducta.
0 a 1: Probabilidad baja de ICFSP. Se deben buscar otras causas.
2-5 Probabilidad Intermedia de ICFSP.
(Complementar con otras pruebas p ej eco de esfuerzo)
6-9 Probabilidad alta de ICFSP. Precisar la causa y tratar
Lecturas recomendadas.
1.) Diastolic Dysfunction and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction:
Understanding Mechanisms by Using Noninvasive Methods. STATE-OF-THE-ART PAPER. Masaru Obokata, Yogesh N.V. Reddy and Barry A. Borlaug JACC: Cardiovascular Imaging. June 2018.12.034
2) A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure
With Preserved Ejection Fraction. Yogesh N.V. Reddy, Rickey E. Carter, Masaru Obokata, Margaret M. Redfield, Barry A. Borlaug. Circulation. 2018; 138:861–870.Claves Terapéuticas
TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS AGUDA IDIOPATIA (PAI).
Evidencia actual de los esquemas tradicionales de tratamiento en la aparición de recidivas:
La administración sistemática de Colchicina al tratamiento con AINE en el paciente con un primer episodio de PAI informó ser segura y efectiva en el estudio COPE(1), inclusive en la prevención de recurrencias. El 15,4% de los pacientes habían recibido esteroides previamente. Similares resultados arrojó el estudio ICAP(2), lo que hizo que las guías europeas de la práctica clínica (2015) hicieran una recomendación IA para el uso de la Colchina (IA) en pacientes con un primer espisodio de PAI. En el ICAP entre el 5 y el 8,4% de los pacientes habían recibido esteroides previamente. Dosis recomendada durante 3 meses para la aguda: 0,5 mg 2 veces al día para los pacientes de peso > 70 kg o 0,5 mg 1 vez al día para los de peso < 70 kg).
Un estudio reciente realizado en pacientes con un primer episodio de PAI y que no han recibido esteroides, el tratamiento con Colchina + AINE vs AINE sólo no demostró diferencia diferencias en cuanto a la tasa de recidiva(3). Este estudio cuestiona a la Colchicina como droga de primera línea en el tratamiento del PAI y sugiere que con los AINEs es suficiente.
El uso de esteroides con tratamiento de primera línea debe evitarse y solo usarse en pacientes que tengan indicación precisa de terapia esteroidea como la pericarditis autoinmune o pospericardiotomía, esto es debido a que múltiples estudios han confirmado mayor porcentaje de recidivas con su uso, una de las explicaciones es que el esteroide atenúa la eficacia de los AINEs y facilita la reproducción del virus.
Bibliografía:
Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis: results of the COlchicine for acute PEricarditis (COPE) trial.. Circulation. 2005;112:2012–2016.
Imazio M, Brucato A, Cemin R, et al. A Randomized Trial of Colchicine for Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2013;369:1522–1528.
A. Sambola, I. Roca Luque, J. Mercé, et al. Colchicine Administered in the First Episode of Acute Idiopathic Pericarditis: A Randomized Multicenter Open-label Study. Rev Esp Cardiol., (2019).Srour et al. Ultra-processed food intake and risk of cardiovascular disease: prospective cohort study (NutriNet-Santé) BMJ 2019; 365: l1451.
PAHO 2015 Ultra-processed food and drink products in Latin America: Trends, impact on obesity, policy implications 978-92-75-71864-3
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Hall K et all. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metabolism 2019; 30: 1 – 11. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.008
Moubarac JC. Ultra-processed foods in Canada: consumption, impact on diet quality and policy implications. Montréal: TRANSNUT, University of Montreal; December 2017
Pensamiento
..Cuando tus piernas y tu cabeza no puedan mas !!!!, entonces tu corazón hará el resto….Reflexión anónima recogida en el Camino de Santiago, válida no solo para el esfuerzo físico, si no para múltiples situaciones de nuestra vida .CURIOSIDADES CULTURALES
Dr. Lempira Guevara Matheus
El papagayo es un artefacto volador que se fabrica con papel liviano (papel de seda), listones de madera o caña amarga, para darle soporte, y pabilo (hilo grueso); además, se le agrega una tira de tela como cola para darle estabilidad. Su tamaño es variable, así como su forma, puede ser triangular, cuadrado, romboidal (barrilete), estrella, ave, etc. En algunas regiones del país se le llama cometa y en otros países se le conoce con otros nombres, papalote, piscucha, barrilete, chichigua. Es un juego tradicional al aire libre en Venezuela que lo ejecutan desde niños hasta adultos.
Los papagayos nacieron en China alrededor de 1200 AC y se utilizaban como dispositivos de señalización militar. En Europa ya se veían en el siglo XII.
No se sabe cuando llega a Venezuela, pero es probable que haya sido a finales del siglo XVI o XVII. En la actualidad todavía podemos disfrutar la vista que nos ofrecen estos extraordinarios juguetes.
https://caracasactivosen.blogspot.com/2012/04/el-papagayo-en-caracas.html
https://steemit.com/spanish/@profeyer/como-de-practica-el-papagayo-en-venezuela
ttps://es.wikipedia.org/wiki/Cometa_(juguete)