Publicación semanal Nº 26 del 09/11/2019 al 16/11/2019 con información general en el área cardiológica y general.
LA NOTICIA CARDIOLÓGICA
los pacientes con Fibrilación Atrial y contraindicación para uso de anticoagulación oral por aumento del riesgo de sangramiento son siempre una preocupación ya que establecer cual riesgo es mayor, el de sangrado o el de embolizar, aunque existan escalas establecidas para cada una de ellas, es siempre una dificultad. El 26 de octubre de 2019 se publica en JACC: Clinical Electrophysiology un estudio observacional, longitudinal usando una muestra representativa obteniendo los datos de Medicare, sobre los eventos isquémicos y hemorrágicos registrados en pacientes con Fibrilación Atrial. Se compararon los pacientes que usaban anticoagulación oral con los que no por alto riesgo de sangrado.
Se incluyeron 26.684 pacientes con un seguimiento de tres años. Sin anticoagulación oral los pacientes tenían peores resultados isquémicos y hemorrágicos en comparación con los que no tenían contraindicación para anticoagulación.
Los pacientes de este estudio eran mayores de 75 años donde es común encontrar contraindicaciones para anticoagulación oral por alto riesgo de sangrado, a pesar que el uso de la terapia anticoagulante se asocia a un menor riesgo de eventos cerebrovasculares por todas las causas, hospitalización y muerte se mantiene el alto riesgo de hemorragias intracraneales, por lo que los pacientes con alto riesgo de sangrado seguirán siendo motivo de preocupación e individualización cuidadosa cuando debamos decidir, a pesar de las escalas de riesgo, si utilizar o no anticoagulación oral.
Benjamin A. Steinberg, Nicholas G. Ballew, Melissa A. Greiner, Steven J. Lippmann, Lesley H. Curtis, Emily C. O’Brien, Manesh R. Patel and Jonathan P. Piccini. Ischemic and Bleeding Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation and Contraindications to Oral Anticoagulation. JACC: Clinical ElectrophysiologyCARDIOMIOPATIA ATRIAL
Concepto antiguo pero con implicaciones recientes, en la búsqueda de optimizar el abordaje de pacientes con fibrilación auricular e ictus. Según el consenso de miocardiopatía atrial de EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE se refiere a un complejo de cambios estructurales, electrofisiológicos, contráctiles y de la arquitectura de la aurícula izquierda que tienen el potencial de producir eventos clínicos relevantes(1).
Muchas enfermedades como la hipertensión , las valvulopatías, la amiloidosis son conocidas por producir alteraciones en la aurícula, así como algunas condiciones como la obesidad o el envejecimiento. Sin embargo también se ha visto en pacientes con fibrilación auricular aislada. Estos cambios inducen inflamación, remodelado, estasis, disfunción endotelial ,su transformación en un sustrato arritmogénico para fibrilación auricular, y trombogénesis con las implicaciones relevantes que conocemos. (2)
Sin embargo, todas las facetas de tratamiento médico, de stents y de la cirugía coronaria, continúan mejorando día a día. Seguiremos analizando los diferentes cuadros del paciente diabético en los síndromes coronarios agudos, para evaluar si su comportamiento es parecido a los evaluados en la Cardiopatía Isquémica Estable o Crónica.
BIBLIOGRAFIA
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Mancini J, Farcouh M and Verma S: Revascularization for patients with diabetes mellitus and stable ischemic heart disease: an update.Current Opinion vol. 32; 00, 2017:1-9Claves Diagnosticas de la Miocardiopatia Dilatada
La Sociedad Europea de Cardiología ha publicado recientemente un consenso para el uso de las técnicas diagnósticas en las miocardiopatías dilatadas (MCD), motivado a la aparición de nuevas técnicas que hoy nos hacen más fácil llegar al diagnóstico adecuado de esta entidad. Como toda patología debe iniciarse por entender la expresión clínica de las MCD y con respecto a esto se establece una etapa preclínica con muy pocos o ningún síntoma que debe entenderse para realizar el diagnostico precoz. No todas las técnicas de imagen deben realizarse y repetirse en todos los pacientes, cada técnica diagnóstica debe realizarse para responder una pregunta clínica específica. Sistemáticamente debemos tomar en cuenta las siguientes claves diagnosticas:
1.- El concepto de MCD se establece como la presencia de dilatación del VI o de ambos ventrículos más disfunción sistólica siempre que no existan causas para ello como hipertensión, enfermedad valvular o enfermedad arterial coronaria que pueda explicar la condición cardiaca.2.- La hipocinesia global sin dilatación de cavidad debe ser considerada como una forma potencialmente precursora de MCD.3.- El ecocardiograma transtoraxico es la técnica más utilizada ya que aporta mucha información en forma rápida. Además es la técnica de elección para el estudio de los familiares en vista del origen genético de muchas de ellas, debe incluirse en la evaluación del paciente con MCD la evaluación de sus familiares directos con seguimiento cada dos años hasta los 60 años.4.- La Resonancia magnética cardiaca debe realizarse por lo menos una vez en MCD ya que constituye el Gold estándar para medir volúmenes ventriculares y fracción de eyección además de proporcionar caracterización de los tejidos a través de lo cual pudiera establecerse la etiología de la MCD.
5.- La tomografía multicorte cardiaca debe considerarse para descartar enfermedad coronaria, además de que la información anatómica que proporciona el método puede facilitar procedimientos de implante de dispositivos de asistencia o estimulación ventricular.6.- Es imperativo según este consenso la evaluación de la función del VD tanto diastólica como sistólica dando así la importancia del VD que siempre es desestimado en las evaluaciones de función ventricular. 7.- Es conocido el valor pronóstico de la regurgitación Mitral en las MCD, según el consenso debe ser cuantificada y hacerle seguimiento e integrar al grado de regurgitación el tamaño de VI.
European Heart Journal – Cardiovascular Imaging (2019) 20, 1075–1093Claves Terapeuticas para el Manejo de los Trastornos de Conducción Luego del Implante de una Válvula Aórtica Por Catéter
Fue publicado un documento de consenso en J Am Coll Cardiol con el fin de tener unos lineamientos para el manejo de los trastornos de conducción en los pacientes sometidos a recambio valvular aórtico transcateter, a pesar de que cada paciente es diferente y la anatomía es muy diversa el documento es el único que hasta ahora trata de establecer pautas de orientación para adecuar el exceso o el defecto en la colocación de marcapasos. En el documento se establece:
Los pacientes han sido clasificados en cuatro grupos con pautas y terapéuticas distintas. Ellos son
1.- Primero se realiza una clasificación de los posibles trastornos de conducción en 5 grupos:
A.1- Grupo 1: Pacientes sin bloqueo de rama derecha previo al procedimiento y sin cambios nuevos en el electrocardiograma posterior al mismo
B.2.- Grupo 2: Pacientes con bloqueo de rama derecha previo al procedimiento y sin nuevos cambios electrocardiográficos posterior al mismo.
C.3.- Grupo 3: Pacientes con bloqueo de rama derecha, izquierda, trastornos de conducción interventricular con un QRS mayor a 120 mseg o bloqueo aurículo ventricular de primer grado quienes presentan nuevos cambios posterior al procedimiento.
D.4.- Grupo 4: nuevo bloqueo de rama izquierda
E.5.- Grupo 5: bloqueo auriculo ventricular completo durante el procedimiento
2.- Se recomienda que durante el procedimiento todos los pacientes independientemente del grupo en el que hayan sido clasificados deben tener monitoreo continuo, deben tener acceso venoso con marcapasos transitorio, considerar el tipo de valvular que menos riesgo de trastornos de conducción tenga y evitar la predilatación.
3.- Los pacientes del grupo 1 deben ser monitoreados por 24 horas posterior al procedimiento, se puede retirar el marcapasos transitorio una vez finalizado el remplazo valvular, si después de 24 horas no hay novedades puede ser dado de alta.
4.- Los pacientes del grupo 2 deben permanecer con el marcapasos transitorio por 24 horas posterior al procedimiento y ser monitoreados por 24 horas más.
5.- Los pacientes del grupo 3 deben mantenerse con el marcapasos transitorio por 24 horas luego de las cuales si el paciente regresa al electrocardiograma original o no aparecen nuevos cambios puede luego de 24 horas ser dado de alta. Si aparecen nuevos cambios el marcapasos transitorio debe ser mantenido por 48 horas y vigilar los cambios considerando que estos pacientes deben ser manejados con marcapasos definitivo.
6.- Para los grupos 4 y 5 deben ser monitoreados por 48 horas y ver si el bloqueo se resuelve, de no ser así y persistir un bloqueo de rama izquierda nuevo o se sumen más cambios indican colocación de marcapasos definitivo.
Rodés-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1086-1106.Estas anormalidades incluyen:
Estas anormalidades incluyen:
Disfunción sistólica leve del VI en reposo ( con aumento significativo de la disfunción con el ejercicio)
Trastornos de la aurícula izquierda ( remodelado, fibrosis, miopatía atrial).
Afectación pericárdica.
Interdependencia ventricular.
Trastornos del acoplamiento ventrículo derecho – arteria pulmonar(relación TAPSE / PSVD <0.36 mm/mm Hg) )• Hipertensión pulmonar (PSVD estimada <35 mmHg).
Aumento de la rigidez vascular sistémica.
Enfermedad de la micro vasculatura miocárdica ( Disfunción endotelial, rarefacción, disminución reserva coronaria- en ausencia de enfermedad de arterias epicárdicas- desbalance oferta / demanda de O2).
Enfermedad de la microvasculatura musculo esquelética periférica. ( rerefacción, capacidadde extracción de O2 con el ejercicio dicminuida- cambios fácilmente reversibles con entrenamiento físico-).
ICFSP y comorbilidades metabólicas: Obesidad, hipertensión arterial, diábetes y/o resistencia a la insulina.Una propuesta de aproximación clínica – ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo.
A continuación les presento una propuesta de evaluación clínica ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo que permite descriminar si la causa es ICFSP o una causa extracardíaca.
El score: H2HFFPEF, el cual utiliza 6 características clínicas y ecocardiográficas que universalmente se obtienen en la evaluación de todos los pacientes con disnea del esfuerzo de causa desconocida.
Esta puntuación permite discriminar causas no cardíacas de disnea de la ICFSP Con un área bajo la curva de AUC: 0.886; p < 0.0001.
Abreviaturas: IMC: Índice masa corporal / HTA Hipertensión arterial / HTAp Hipertensión arterial pulmonar / PSp Presión sistólica pulmonar/
Interpretación y conducta.
0 a 1: Probabilidad baja de ICFSP. Se deben buscar otras causas.
2-5 Probabilidad Intermedia de ICFSP.
(Complementar con otras pruebas p ej eco de esfuerzo)
6-9 Probabilidad alta de ICFSP. Precisar la causa y tratar
Lecturas recomendadas.
1.) Diastolic Dysfunction and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction:
Understanding Mechanisms by Using Noninvasive Methods. STATE-OF-THE-ART PAPER. Masaru Obokata, Yogesh N.V. Reddy and Barry A. Borlaug JACC: Cardiovascular Imaging. June 2018.12.034
2) A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure
With Preserved Ejection Fraction. Yogesh N.V. Reddy, Rickey E. Carter, Masaru Obokata, Margaret M. Redfield, Barry A. Borlaug. Circulation. 2018; 138:861–870.Claves Terapéuticas
TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS AGUDA IDIOPATIA (PAI).
Evidencia actual de los esquemas tradicionales de tratamiento en la aparición de recidivas:
La administración sistemática de Colchicina al tratamiento con AINE en el paciente con un primer episodio de PAI informó ser segura y efectiva en el estudio COPE(1), inclusive en la prevención de recurrencias. El 15,4% de los pacientes habían recibido esteroides previamente. Similares resultados arrojó el estudio ICAP(2), lo que hizo que las guías europeas de la práctica clínica (2015) hicieran una recomendación IA para el uso de la Colchina (IA) en pacientes con un primer espisodio de PAI. En el ICAP entre el 5 y el 8,4% de los pacientes habían recibido esteroides previamente. Dosis recomendada durante 3 meses para la aguda: 0,5 mg 2 veces al día para los pacientes de peso > 70 kg o 0,5 mg 1 vez al día para los de peso < 70 kg).
Un estudio reciente realizado en pacientes con un primer episodio de PAI y que no han recibido esteroides, el tratamiento con Colchina + AINE vs AINE sólo no demostró diferencia diferencias en cuanto a la tasa de recidiva(3). Este estudio cuestiona a la Colchicina como droga de primera línea en el tratamiento del PAI y sugiere que con los AINEs es suficiente.
El uso de esteroides con tratamiento de primera línea debe evitarse y solo usarse en pacientes que tengan indicación precisa de terapia esteroidea como la pericarditis autoinmune o pospericardiotomía, esto es debido a que múltiples estudios han confirmado mayor porcentaje de recidivas con su uso, una de las explicaciones es que el esteroide atenúa la eficacia de los AINEs y facilita la reproducción del virus.
Bibliografía:
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CURIOSIDADES CULTURALES
LA LEYENDA DEL AMOR ENTRE EL ORINOCO Y EL CARONI
El rio Orinoco se origina del cerro Delgado Chalbaud en el Amazonas Venezolano es uno de los ríos más grandes y caudalosos de américa del sur; y el más importante de Venezuela. Sus aguas desembocan en el océano Atlántico y se caracterizan por su calidez.
El rio Caroní se origina del Tepuy Kukenan es el segundo rio más importante de Venezuela y sus aguas se caracterizan por su frialdad.
Cuenta la leyenda aborigen que El Orinoco (hombre) y El Caroní (mujer) son dos amantes condenados a estar separados y nunca mezclarse porque nacen de lugares geográficos distantes, sin embargo la fuerza del amor que se profesan es tan fuerte y persistente que lucharon hasta encontrarse, ningún afluente pudo cambiar el rumbo hacia el encuentro. Juntos viajan agarrados de la mano hacia el Atlántico, sin mezclarse, profesándose un infinito respeto y preservando sus espacios, pero juntos al fin pueden compartir el camino. Si el Orinoco tiene mucho calor el Caroní lo refresca con sus aguas y si el Caroní tiene mucho frio el Orinoco la calienta con dulzura. Es como siempre, la naturaleza une a quien tiene que unir.
El encuentro de ambos ríos es un espectáculo natural increíblemente hermoso, las aguas de ambos, cuyos colores son muy distintos, permiten ver la línea divisoria entre ellos con infinita nitidez. Es común en la zona cuando navegas sobre esta línea introducir la mano en cualquiera de los dos ríos y cerrar los ojos, a traspasar la línea divisoria se puede sentir la diferencia de temperatura.
Es un lugar digno de visitar de vivir y de sentir su magia, la majestuosidad de los fenómenos naturales que vale la pena ver. Uno más de la gran belleza natural de Venezuela tierra bendita por la naturaleza.