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Publicación semanal Nº 28 del 23/11/2019 al 30/11/2019 con información general en el área cardiológica y general.

LA NOTICIA CARDIOLÓGICA
Mis reflexiones sobre el infarto de cara posterior del corazón.
Igor Morr Garcia
MD MSc FACC FLASH
Secretario de Organización SVC
igormorr@gmail.com
Un saludo a todos . Actualmente existe una discusión sobre si existe o no el infarto de la cara posterior del corazón. El Prof Antoni Bayes de Luna, lo colocó en la palestra cardiovascular hace aproximadamente 8 años. Tuve la oportunidad de hacerle algunos comentarios donde expresé mi opinión, dándole la razón por coincidir con su planteamiento. Pero nuestra coincidencia (por lo menos de mi parte) no fue desde una visión electrocardiográfica sino morfológica.
Geométricamente el corazón es una pirámide de 3 caras, acostada sobre una de ellas sobre el músculo diafragma, de tal forma que el vértice de la pirámide está orientado hacia adelante y a la izquierda y la base hacia atrás y la derecha (todo lo contrario, al corazón de Cupido).
Geométricamente el corazón es una pirámide de 3 caras, acostada sobre una de ellas sobre el músculo diafragma, de tal forma que el vértice de la pirámide está orientado hacia adelante y a la izquierda y la base hacia atrás y la derecha (todo lo contrario, al corazón de Cupido).
Por lo tanto, le describimos al corazón 3 caras, una base y un vértice. Siendo así , si hacemos un corte transversal de esta pirámide y observamos su estructura interna , encontraremos que esta estructura tiene 4 cavidades: una anterior, el Ventrículo derecho (VD), una posterior, la aurícula izquierda (AI), una lateral izquierda el ventrículo izquierdo (VI), la otra lateral derecha, la aurícula derecha (AD).
De esta forma la cavidad  anterior es el  Ventrículo derecho íntimamente relacionado con el esternón y la cavidad posterior es la aurícula izquierda relacionada con el esófago y la columna vertebral, separada de esta por el espacio retro cardiaco también llamado el mediastino posterior.
Entonces , morfológicamente hablando esta cara posterior es la pared posterior de la aurícula izquierda. Así pues , lo que hemos aprendido de la semiología electrocardiográfica hay que revisarlo , ya que en la cara posterior del corazón no hay ventrículo izquierdo y menos aún el ventrículo derecho. El Profesor Bayes me respondió que para ese momento se estaba revisando este tema relacionado con los llamados infartos de cara posterior del corazón .
De esta forma, considero que esta semiología electrocardiográfica que hemos aprendido, corresponde más bien a infartos de la región mas posterior del ventrículo izquierdo, que, a un infarto de cara posterior, que tal como lo hemos planteado desde una visión morfológica, corresponde a la cara posterior de la aurícula izquierda. 
Los invito a reflexionar sobre el tema. 
Ver más del día mundial del corazón 2019 ver videos: 

 
https://twitter.com/i/status/1178432482942820354 
https://twitter.com/i/status/1178411839853649923Claves Diagnósticas

Hipersensibilidad del seno carotídeo
Dr. Lempira Guevara Matheus

Muchas veces es una causa no diagnosticada de síncope.
El diagnóstico se basa en documentar, al menos 3 segundos de asistolia en posición supina (cardioinhibitorio) cuando se realiza el masaje del seno carotídeo, o una misminución de >50 mmHg en la presión sistólica (vasodepresor).
Esta maniobra puede resultar negativa con el paciente en decúbito, pero su exactitud aumenta de 31% a 69% si se ejecuta colocando a la persona con elevación de 60°, mejorando el valor predictivo de 77% a 96%, con especificidad de 93%.
Colocar al paciente con elevación >60° puede disminuir la necesidad usar métodos diagnósticos invasivos.

Kapoor J.  Carotid Sinus Hypersensitivity: A Diagnostic Pearl.  DOI: 10.1016/j.jacc.2009.05.069
Iniciación o terminación de la taquicardia:La prolongación súbita del intervalo PR ocurre en la Taquicardia por reentrada en el nodo AV (TRNAV), después de un latido auricular ectópico. Una taquicardia auricular (TA) también puede ser iniciada por un latido auricular ectópico, pero no es dependiente de una prolongación crítica del intervalo PR. Las taquicardias auriculares automáticas, se caracterizan por aceleración gradual (fenómeno de calentamiento) seguido por desaceleración  (fenómeno de enfriamiento), y también pueden ser incesantes con interrupciones cortas por latidos sinusales. Los latidos prematuros auriculares o ventriculares pueden desencadenar TRAV. Las extrasístoles ventriculares son desencadenantes frecuentes de TRNAV atípica, pero raramente inducen la TRNAV típica y excepcionalmente TA.
Regularidad de la taquicardia:
Las taquicardias irregulares pueden ser: TA focal o multifocal, Flutter Auricular (FLA) con conducción AV variable y, por supuesto, Fibrilación Auricular (FA). La TA multifocal puede mostrar ondas P de morfologías diferentes, e intervalos PP, PR y RR variables.
El FLA puede tener conducción AV fija y presentarse como una taquicardia regular y aun la FA puede parecer casi regular cuando es muy rápida. Las taquicardias por reentrada bien sea macro o micro reentrantes son usualmente regulares. Hay taquicardias que pueden ser incesantes, llamadas Taquicardias reciprocantes permanentes de la unión (en inglés PJRT), también pueden ser las TAs focales pueden serlo. La alternancia de la longitud de ciclo (también llamada alternancia RR) puede verse en TRNAV, pero estos cambios son <15% de la longitud de ciclo de la taquicardia. Si la irregularidad excede  el 15% de la longitud de ciclo, es más probable se trate de una arritmia focal. La alternancia del QRS es un fenómeno infrecuente en las TSVs lentas, que puede no estar relacionado con alternancia de la longitud de ciclo y ha sido descrito originalmente con TRAV, sin embargo puede verse con cualquier TSV rápida
Relación P/QRS:
Las TSVs se clasifican de acuerdo a su relación P/QRS en aquellas que tienen intervalo RP corto o largo. Las TSVs de intervalo RP corto son aquellas con intervalo RP más corto que la mitad del intervalo RR de la taquicardia, mientras que las taquicardias de intervalo RP largo tienen intervalo RP>PR.
El intervalo RP <de 70 ms es altamente sugestivo de TRNAV típica. En caso de una conducción retrógrada relativamente retrasada que permita la identificación de ondas P retrógradas, una deflexión pseudo r en V1 y una onda pseudo S en las derivaciones inferiores son más comunes en la TRNAV que en la TRAV o TA. Estos criterios son específicos (91 a100%) pero tiene un sensibilidad modesta.  
Las ondas P iguales a las del ritmo sinusal, sugieren taquicardia sinusal apropiada o inapropiada, taquicardia por reentrada en el nodo sinusal o TA focal originándose cerca del nodo sinusal.
Las ondas P diferentes al ritmo sinusal y conducidas con un PR igual o más largo que el PR en ritmo sinusal, se ven típicamente en la TA focal.
En TA, la conducción a los ventrículos puede ser rápida (1:1) o lenta (3:1 o 4:1). La posibilidad de FLA con conducción 2:1 debe considerarse si la frecuencia ventricular durante la taquicardia es alrededor de 150 por minuto, debido a que la actividad auricular es alrededor de 300 por min (250 – 330 por min) HR/hrClaves Terapéuticas

            Inhibidores de Neprilisina
            Dr.  Lempira Guevara Matheus

El uso de inhidores de neprilisina, como el sacubitril/valsartan es beneficioso en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (ICFEr).
El estudio PARADIGM registró una disminución significativa de 20% en muerte cardiovascular/hospitalización por IC comparado con enalapril en ICFEr.
En el estudio PARAGON, los pacientes con IC y fracción de eyección preservada tuvieron una disminución no significativa (P=0.059) de los eventos estudiados.
En el Congreso AHA 2019, se presentaron resultados del PARAGON donde las mujeres tuvieron mayor beneficio con la medicación hasta una FE de 65%, mientras en los hombres el beneficio se mostró hasta una FE de 55%.
El rango de FE para el beneficio del uso de sacubitril/valsartan es mayor en la mujer que en el hombre.

 Una propuesta de aproximación clínica – ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo.
 A continuación les presento una propuesta de evaluación clínica ecocardiográfica para pacientes con disnea de esfuerzo que permite descriminar si la causa es ICFSP o una causa extracardíaca.
El score: H2HFFPEF, el cual utiliza 6 características clínicas y ecocardiográficas que universalmente se obtienen en la evaluación de todos los pacientes con disnea del esfuerzo de causa desconocida.
Esta puntuación permite discriminar causas no cardíacas de disnea de la ICFSP Con un área bajo la curva de AUC: 0.886; p < 0.0001.
 

Abreviaturas: IMC: Índice masa corporal / HTA Hipertensión arterial / HTAp Hipertensión arterial pulmonar / PSp Presión sistólica pulmonar/
 
Interpretación y conducta.
0 a 1: Probabilidad baja de ICFSP. Se deben buscar otras causas.
2-5 Probabilidad Intermedia de ICFSP.
(Complementar con otras pruebas p ej eco de esfuerzo)
6-9 Probabilidad alta de ICFSP. Precisar la causa y tratar
Lecturas recomendadas.
1.) Diastolic Dysfunction and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction:
Understanding Mechanisms by Using Noninvasive Methods. STATE-OF-THE-ART PAPER. Masaru Obokata, Yogesh N.V. Reddy and Barry A. Borlaug JACC: Cardiovascular Imaging. June 2018.12.034
2) A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure
With Preserved Ejection Fraction. Yogesh N.V. Reddy, Rickey E. Carter, Masaru Obokata, Margaret M. Redfield, Barry A. Borlaug. Circulation. 2018; 138:861–870.Claves Terapéuticas
TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS AGUDA IDIOPATIA (PAI).
 
Evidencia actual de los esquemas tradicionales de tratamiento en la aparición de recidivas:
 

La administración sistemática de Colchicina al tratamiento con AINE en el paciente con un primer episodio de PAI informó ser segura y efectiva en el estudio COPE(1), inclusive en la prevención de recurrencias. El 15,4% de los pacientes habían recibido esteroides previamente. Similares resultados arrojó el estudio ICAP(2), lo que hizo que las guías europeas de la práctica clínica (2015) hicieran una recomendación IA para el uso de la Colchina (IA) en pacientes con un primer espisodio de PAI. En el ICAP entre el 5 y el 8,4% de los pacientes habían recibido esteroides previamente. Dosis recomendada durante 3 meses para la aguda: 0,5 mg 2 veces al día para los pacientes de peso > 70 kg o 0,5 mg 1 vez al día para los de peso < 70 kg).
Un estudio reciente realizado en pacientes con un primer episodio de PAI y que no han recibido esteroides, el tratamiento con Colchina + AINE vs AINE sólo no  demostró diferencia diferencias en cuanto a la tasa de recidiva(3). Este estudio  cuestiona a la Colchicina como droga de primera línea en el tratamiento del PAI y sugiere que con los AINEs es suficiente.
El uso de esteroides con tratamiento de primera línea debe evitarse y solo usarse en pacientes que tengan indicación precisa de terapia esteroidea como la pericarditis autoinmune o pospericardiotomía, esto es debido a que múltiples estudios han confirmado mayor porcentaje de recidivas con su uso, una de las explicaciones es que el esteroide atenúa la eficacia de los AINEs y facilita la reproducción del virus. 

 
Bibliografía:
 

Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis: results of the COlchicine for acute PEricarditis (COPE) trial.. Circulation. 2005;112:2012–2016.
Imazio M, Brucato A, Cemin R, et al. A Randomized Trial of Colchicine for Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2013;369:1522–1528.
A. Sambola, I. Roca Luque, J. Mercé, et al. Colchicine Administered in the First Episode of Acute Idiopathic Pericarditis: A Randomized Multicenter Open-label Study. Rev Esp Cardiol., (2019).Srour et al. Ultra-processed food intake and risk of cardiovascular disease: prospective cohort study (NutriNet-Santé) BMJ 2019; 365: l1451.
PAHO 2015 Ultra-processed food and drink products in Latin America: Trends, impact on obesity, policy implications 978-92-75-71864-3
Monteiro et al. A new classification of foods based on the extent and purpose of their processing. Cad Saúde Pública 2010; 26: 2039 – 2049.
Hall K et all.  Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metabolism 2019; 30: 1 – 11. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.008
Moubarac JC. Ultra-processed foods in Canada: consumption, impact on diet quality and policy implications. Montréal: TRANSNUT, University of Montreal; December 2017
 “Yo no estudio para saber mas, sino para ignorar menos”
 
 Sor Juana Inés de la CruzCURIOSIDADES CULTURALES

Dr. Lempira Guevara Matheus
El Pan de Jamón
Este exquisito plato, típico de la época navideña, es un invento venezolano.  Ahora se disfruta en otros países porque los venezolanos lo han ido introduciendo en otras culturas y no deja de sorprender a propios y extraños.  Shakira di Marzo, citando a Miro Popic afirma que apareció por primera vez en 1905, en la panadería “Ramella”ubicada en la caraqueña esquina de Gradillas.
Al principio solo llevaba jamón preparado con vinos, clavos, piña, canela, papelón y envuelto en masa de pan sobado.  Otras panaderías copiaron la idea inicial, y le agregaron pasas y aceitunas.
En el transcurrir del tiempo han aparecido versiones y modificaciones, usando masa de hojaldre y cambiando el relleno con jamón de pavo, queso y otras.  Las posibilidades no tienen limitación.
¡Es el momento de saborear este delicioso pan, y no tengamos remordimiento!
https://elestimulo.com/bienmesabe/el-origen-del-pan-de-jamon/