Publicación Semanal Nº 3 del 03/06/2019 al 09/06/2019 con información general en el área cardiológica y general.
LA NOTICIA DE CARDIOLOGÍA
Pronunciamiento del PCR con respecto a la evolución de las indicaciones para el implante trans-catéter de la válvula aórtica.
Dr. Carlos Calderas Daal.
La estenosis aórtica es en la mayoría de los casos una enfermedad degenerativa que causa calcificación y pérdida de la movilidad de las valvas de la válvula aórtica que conduce a la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. La estenosis aórtica severa sintomática es la lesión valvular cardíaca que lidera las intervenciones en Europa y USA. Los pacientes afectados sufren de falla cardíaca, síncope y angina y tienen un pobre pronóstico si no son tratados. No existe tratamiento médico efectivo y la única intervención es el remplazo de la válvula enferma a través de cirugía de remplazo valvular aórtico (SAVR) o remplazo trans-catéter de la válvula aórtica (TAVI). TAVI es menos invasivo y ha resultado en un esfuerzo sin precedentes de conducir una serie de estudios clínicos aleatorios de alta calidad en un campo con ausencia de evidencia aleatoria antes de la aparición de TAVI.Evidencia previa acumulada en pacientes con estenosis aórtica severa con riesgo quirúrgico extremo (inoperables) y riesgo alto e intermedio fue resumida en los guías ESC/EACTS sobre el manejo de la enfermedad valvular cardíaca del 2017 (Baumgartner H et al. EHJ 2017). En estas guías, TAVI era recomendado como la terapia de elección en los pacientes de riesgo extremo (inoperables) y como una alternativa de tratamiento al remplazo quirúrgico en los pacientes de riesgo aumentado con una decisión tomada por un equipo multidisciplinario (Heart Team) de acuerdo a las características individuales del paciente, favoreciendo TAVI en los pacientes ancianos adecuados para acceso trans-femoral, mientras que SAVR se mantuvo como el standard de tratamiento para los pacientes de bajo riesgo quirúrgico. Recientemente, el resultado de 2 estudios clínicos aleatorios adicionales comparando TAVI con SAVR han extendido la evidencia a los pacientes de bajo riesgo quirúrgico. En el estudio Partner 3 TAVI con uso de la prótesis expansible con balón Edwards Sapiens S3 comparado con SAVR fue asociada con un riesgo mas bajo del punto final primario compuesto de muerte, ACV y re-hospitalización a un año en los pacientes de riesgo quirúrgico bajo (edad media 74+-6 años, STS score 1,9 +-7%) (Mack M et al. NEJM 2019). En el estudio EVOLUT Low risk, TAVI con el uso d prótesis autoexpansible supraanular Medtronic Evolut/Core Valve, comparada con SAVR fue no inferior con respecto el punto final primario compuesto de muerte y ACV incapacitante y superior para re-hospitalización por falla cardíaca a los dos años en los pacientes de bajo riesgo quirúrgico (edad media 74,6, STS 1,9 +-0.7%) (Popma J et al. NEJM 2019). Estos estudios incluyeron pacientes que eran buenos candidatos anatómicos para TAVI.Un meta-análisis actualizado de 7 estudios clínicos aleatorios comparando TAVI con SAVR en 8020 pacientes con estenosis aortica severa sintomática reportó un riesgo mas bajo de muerte por todas las causas (reducción de 12% de riesgo relativo) y ACV (reducción de riesgo relativo de 19%) independientemente del riesgo quirúrgico a lo largo de 2 años de seguimiento (Siontis G et al. EHJ 2019).Adicionalmente, la evidencia disponible de los estudios de bajo riesgo y el meta-análisis puede resumirse de la siguiente forma:
TAVI es superior a SAVR a los 2 años con respecto a los puntos finales orientados por pacientes que incluyen:
Muerte.
ACV.
Re-hospitalización.
TAVI está asociado con una mejor utilización de los recursos del sistema de salud ya que:
Intervención mas corta sin necesidad de anestesia general, By-pass cardiopulmonar o monitorización en UCI.H
Hospitalización de menor duración.
Recuperación y restauración mas rápida de actividades de la vida diaria y calidad de vida.
Sin embargo, el costo-efectividad de TAVI requiere más evaluación en vista del costo actual de las válvulas trans-catéter.
Estos hallazgos constituyen un cambio de paradigma que afectará la atención de pacientes con estenosis aórtica severa sintomática en muchas formas:
Los resultados favorables a TAVI son consistentes en todos los espectros de riesgo quirúrgico, sugiriendo que la estimación del riesgo quirúrgico no es la base para guiar la escogencia de tratamiento entre TAVI y SAVR.
En lugar de esto, el Heart Team valorará las características clínicas y anatómicas para identificar la mejor opción de tratamiento de cada paciente con TAVI trans- femoral remplazando a SAVR como la terapia de elección en mas pacientes.
La selección de la válvula protésica será determinada por la expectativa de vida y durabilidad siendo favorecida el implante quirúrgico de prótesis valvulares mecánicas en pacientes jóvenes (<50 años) y bioprótesis (TAVI o SAVR) en pacientes mayores (>65 años).
Investigaciones futuras deberán determinar incertidumbres restantes y opciones para mejorar los resultados:
Evaluación de TAVI en pacientes mas jóvenes (<70 años).
Establecimiento de la duración a largo plazo usando evaluaciones clínicas y ecográficas pre definidas.
Evaluación de TAVI en pacientes con aorta bicúspide.
Evaluación de TAVI en pacientes con enfermedad arterial coronaria concomitante.
Medidas para reducir la necesidad de implante de marcapaso permanente.
Definición de terapia antitrombótica óptima a corto y largo plazo.
TAVI en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa.
Fuente: A PCR statement on evolving indications for TAVI in patients with severe symptomatic aortic stenosis presented by Stephan Windecker.Palais des Congres Porte Maillot-Paris, France, May 23, 2019.Comentarios:No ha sido una sorpresa los resultados de TAVI en los 2 estudios en pacientes de bajo riesgo. En un corto plazo TAVI se convertirá en el tratamiento de elección de los pacientes con estenosis aortica severa sintomática. Aún se mantienen las dudas con respecto a la durabilidad del TAVI, que limita su utilización en pacientes jóvenes, así como la potencial necesidad de intervenciones coronarias percutáneas post TAVI. Al evaluar la sugerencia de indicación de tratamiento según la edad existe una “zona gris” entre los 50 y 65 años, donde el Heart Team debe evaluar las variables clínicas y anatómicas para decidir la mejor opción para cada paciente.
Dr. Carlos Calderas Daal
Claves Diagnosticas
La ausencia de sangramiento precoz o cierre hermético durante la realización de cierre percutáneo con técnica de pre-cierre con Proglide en accesos vasculares percutáneos para dispositivos de gran diámetro es altamente sugestivo de oclusión vascular aguda por trombosis, embolismo o disección ilíaca aguda. Puede confirmarse por angiografía realizada por un acceso alternativo, o angiografía ilio-femoral retrógrada practicada a través de un introductor pequeño reintroducido a través de la guía de seguridad.
El taponamiento cardíaco es una complicación vascular que puede ocurrir hasta en un 5% de los pacientes durante el implante de una válvula aórtica transcatéter, En mas del 60% de los casos está relacionada con el implante del marcapasos temporal en el ventrículo derecho. Debe sospecharse rápidamente de presentarse hipotensión no explicable por otra causa durante la intervención y debe confirmarse inmediatamente por ecocardiografía transtorácica o transesofágica. La fluoroscopía suele revelar la presencia de un halo que rodea a la silueta cardíaca, mejor visualizado en proyección lateral, que suele ser también la mejor proyección para guiar la pericardiocentesis.
Dr. Carlos Calderas DaalClaves Terapeuticas
En el Semanario Cardiológico 2 hablamos sobre el diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo subclínico; sin embargo, horas después de haberse publicado el semanario, apareció una nueva guía que aborda este tema y es muy adecuado para terminar de darnos una idea precisa sobre el manejo de esta patología.
NO TRATAR EL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Comentarios del Artículo: Bekkering G, Agoritsas T, Lytvin L et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: A Clinical Practice Guideline. BMJ 2019; 365:12006Comentarios: Dr. Ivan Mendoza Mujica.
RESUMEN
Definición de Hipotiroidismo Subclínico: Es un estado bioquímico caracterizado por la elevación de los niveles de TSH, pero con T4 libre normal, Algunos pacientes pueden tener síntomas relacionado con esta anormalidad. Hay variaciones en la definición y alrededor del 90% de todos los pacientes tienen una TSH entre 4 y 10 mU/L que se normaliza espontáneamente. La TSH aumenta con la edad. El hipotiroidismo subclínico se presenta en el 4-20% de la población adulta. Produce síntomas no específicos.
Pregunta Clínica:¿Cuáles son los beneficios y riesgos de las hormonas tiroideas para los adultos con hipotiroidismo subclínico? Esta guía se elaboro luego de la revisión sistemática de publicaciones de estudios controlados que pueden alterar la práctica clínica.
¿Cuál es la práctica actual?La tendencia a recomendar hormonas tiroideas para adultos con niveles de TSH >10 mIU/L y para personas con niveles más bajos que sean jóvenes, sintomáticos o si tienen indicaciones específicas para que se las prescriban.
Recomendación: La guía señala una recomendación fuerte en contra del uso de hormonas tiroideas en el adulto con hipotiroidismo subclínico definido como TSH elevado ˂ 20 mIU/L y T4 libre normal. Esto no se aplica en mujeres que tratan de salir embarazadas ó pacientes con TSH > 20 mIU/L. También no se debería aplicar a pacientes con síntomas severos o adultos jóvenes ≤ 30 años.
¿Quiénes participaron en la elaboración de la guía?Un panel que incluyó médicos, pacientes y metodólogos.
¿Basado en qué evidencias? Revisión sistemática de 21 estudios con 2192 participantes. Las hormonas tiroideas no demostraron un beneficio clínico relevante para calidad de vida o síntomas relacionados con la tiroides como síntomas depresivos, fatiga e índice de masa corporal elevado.Las hormonas tiroideas pueden tener poca o no evidencia de afectar eventos cardiovasculares o mortalidad (evidencia de baja calidad). El riesgo fue medido sólo en un ensayo con pocos eventos a lo largo de los 2 años de seguimientos.
Conclusiones:El panel concluye que hay ausencia de beneficio del tratamiento con hormonas tiroidea. Otro factor en la recomendación tan fuerte es el beneficio y riesgo. Los médicos deben monitorizar la progresión o resolución de la enfermedad. Existe una probabilidad de que el tratamiento producía incluso aumento de la mortalidad.
Puntos para llevar a la casa:
Las hormonas tiroideas no deben administrarse rutinariamente en el adulto con hipotiroidismo subclínico, salvo las excepciones mencionadas.
La administración de hormonas tiroideas no se acompaña de beneficio para adulto con hipotiroidismo subclínico, pero pueden producir daño incluyendo aumento de la mortalidad que no puede ser excluida.
¿A quien no se aplica esta guía?
Mujeres intentando salir embarazadas.
Aquellos adultos con síntomas severos o adultos de 30 o menos años.
Síntomas severos.
¿Qué importancia tiene estas guías para el Cardiólogo?Dado que las principales complicaciones son cardiovasculares y arritmias predominantemente fibrilación auricular, pero no exclusivamente es fundamental darlas a conocer a los miembros de la SVC, lo que facilita el trabajo colaborativo entre el cardiólogo, por una parte, el endocrinólogo y el médico internista por otra.“El camino es la meta”
“El hombre es del tamaño de sus sueños”Primer ascenso a la cumbre del Pico Bolívar
El primer ascenso exitoso hasta el pico Bolívar fue realizado por el farmacéutico merideño Enrique Bourgoin y el tovareño Heriberto Márquez Molina acompañados por el guía Domingo Guzmán Peña Saavedra, quienes alcanzaron la cima del pico a través de la garganta del hoy extinto glaciar de Timoncito, el 5 de enero de 1935. Fueron los primeros en pisar la cumbre más alta de Venezuela. La primera mujer venezolana que encumbró el Pico Bolívar el 7 de febrero de 1946, fue Blanca Josefina Carrillo de Ponte.