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Publicación semanal Nº 9 del 13/07/2019 al 20/07/2019 con información general en el área cardiológica y general.

LA NOTICIA DE CARDIOLOGÍA
 Comentarista: Dra. Heydi Lara Veitía. @dra_hlara
CARDIOLOGIA 3.0: LA ERA DE LA INTELIGENCIA ARTIFICIAL
Ya no se trata de ciencia ficción, es un hecho que en muchos sectores de la vida cotidiana la tecnología que nos parecía tan remota se ha hecho rutina, el reconocimiento de huellas o caras en los celulares, las comunicaciones en persona, los sistemas de GPS que se actualizan en tiempo real , los sistemas de Alexa o Siri que responden interrogantes con lenguaje coloquial y robots que hacen labores de limpieza, entre muchas cosas. La medicina siempre ha estado en la búsqueda y el objetivo de estos nuevos adelantos, no es sorpresa que en los últimos meses en la mayoría de los titulares de revistas científicas como Circulation, JAAC entre otras hayan escrito revisiones o editoriales al respecto y que sea parte de las sesiones de conferencias en los congresos recientes y ¿ Qué es lo nuevo que se habla? Inteligencia Artificial en Cardiología.
La Inteligencia artificial (IA) es un campo de las ciencias de la informática que busca mimetizar la forma de proceso de pensamiento humano, la capacidad de aprendizaje y el almacenamiento del conocimiento (1). Lo hace basándose en el “Deep learning” o aprendizaje profundo de patrones que obtiene a partir de datos diversos, que en medicina se basan en patrones de enfermedades, datos de laboratorio, imágenes, conductas diagnosticas o terapéuticas y evolución de los pacientes. Esta información proviene de lo denominado “Big Data”, o gran data, no solo de las historias, viene de las redes sociales, aplicaciones de salud, datos ambientales o plataformas medicas, lo que permitiría establecer nuevos factores asociados a enfermedades aun no del todo esclarecidas, como el síndrome de Takotsubo o la insuficienca cardiaca con fracción de eyección preservada, entre otras, definiendo nuevos fenotipos de la misma.
Estos sistemas de aprendizaje profundo lo hacen simulando al cerebro humano usando estos datos y creando capas de redes neurales que generan predicciones automatizadas, interpretan los datos, las imágenes, y desarrollan patrones de reconocimiento (2). Se diferencia de la estadística de predicción en que usa datos reales y menos inferencias. Y el manejo de esta gran cantidad de información de manera tradicional por su volumen y complejidad serian prácticamente imposibles de procesar.
Ya hay trabajos en la literatura donde han sido utilizados para la determinación de volúmenes ventriculares en ecocardiografía, identificación de patrones en la resonancia, sin embargo va un poco más allá, basándose en el “Machine learning” o aprendizaje de la maquina, la gran mayoría de la cuantificación se realizará de manera automática, y de manera interactiva y no lineal y podrá clasificar normales, de anormales, y agilizar la rutina de un laboratorio. (3) Esta información integrada a la “big data”, aportaría esquemas de predicción, de morbi-mortalidad, posibilidad de reingresos, efectividad e interacción de drogas y pronostico del paciente.
Probablemente el uso de la IA este a la vuelta de pagina, nos tocará vivirla y disfrutar de la agilización y de una medicina apoyada en diferentes evidencias, mostrará factores de riesgo diferentes y muchas enfermedades categorizadas como idiopáticas o primarias dejaran de serlo, el temor a la perdida de la individualización, de lo humano de la medicina, el juramento Hipocrático con el secreto médico, los errores tecnológicos, serán parte del dilema del progreso. Y no olvidemos que si imita al cerebro humano, pues nunca será mas allá de eso. Los cardiólogos debemos tomar un rol protagónico y decidir como y en que casos usaremos estas herramientas.
(1) Krittanawong C, Zhang H, Wang Z, et al. Artificial Intelligence in Precision Cardiovascular Medicine. J Am Coll Cardiol 2017;69:2657–64
(2) Miyazawa AA. Artificial intelligence: the future for cardiology. Heart 2019;0:1.
(3) ACC.ORG. Lang R, Narang A. Artificial Intelligence and Echocardiography, expert analysis. jun 18,2019Claves Diagnosticas
 
 CARDIOTOXICIDAD INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA

Disfunción ventricular relacionada a la terapia anticancerosa: se define como el descenso de la Fracción de Eyección (FE) del 10%, comparado con ecocardiograma basal y por debajo del valor normal (50-53%), debe ser confirmado a las 2 – 3 semanas. La FE debería idealmente ser por ecocardiograma 3D, y si no esta disponible en su centro, Simpson biplano, considerar uso de contraste para definir los bordes en caso de ventana suboptima, o resonancia magnética cardiaca de ser necesario.

Ecocardiograma: debería realizarse basal y luego individualizar el seguimiento según el riesgo del paciente y el tipo de quimioterapia, siempre con la misma técnica.

 Electrocardiograma basal ,vigilancia del QT y arritmias.

Identificar pacientes con mayor riesgo : cardiopatía pre-existente (historia de infarto del miocardio, enfermedad valvular moderada a severa o Fracción de Eyección disminuida), dosis acumulada, edades muy tempranas o tardías (más de 60 años), genero femenino, dosis acumulada alta, factores de riesgo cardiovascular tradicionales, tratamiento de quimioterapia o radioterapia previo.

Identificar al paciente que recibe quimioterapia asociada a cardiotoxicidad como un paciente de riesgo cardiovascular.

Crear un equipo de cardio-oncología en su centro, con el objetivo de la detección precoz o subclínica de la cardiotoxidad, antes de que aparezcan los síntomas y signos clásicos de insuficiencia cardiaca y con algoritmos de monitorización y diagnostico precoz.

Disfunción ventricular subclínica: se detecta por el valor del strain global promedio(deformación tisular por seguimiento de brillos) por ecocardiografía, anormal mayor a -15% (Figura 1)

Biomarcadores: la elevación de la troponina ultrasensible se relaciona a disfunción ventricular, no existe uniformidad del criterio de los momentos a solicitar y el valor de corte.

Seguimiento de signos o síntomas de isquemia en pacientes que reciben análogos de pirimidinas.Claves terapéuticas
• Controlar factores de riesgo modificables, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, obesidad.
• En pacientes con disfunción ventricular izquierda, según los criterios descritos el inicio de Inhibidores de la enzima convertidora, o Bloqueadores del receptor de angiotensina, y betabloqueantes son recomendados para prevenir el desarrollo de insuficiencia cardiaca o mayor deterioro de la FE.
• En caso de clínica de insuficiencia cardiaca, tratar según las guías y revaluación por oncólogo de la terapéutica de manera individualizada evaluando los riesgos y beneficios de proseguir con la misma.
• QTc mayor de 500 mseg, recomendar revisar tratamiento oncologico , evitar otras drogas que peolongen el QT.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Zamorano L., Lancellotti P, Rodriguez D. Et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines .The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC) . European Heart Journal (2016) 37, 2768–2801
López-Fernández T, Martín A, Santaballa A, et al. Cardio-Onco-Hematología en la práctica clínica. Documento de consenso y recomendaciones Rev Esp Cardiol 2017;70:1028-910.1016
Armenian S, Lacchetti C, Barac A. Et al Prevention and Monitoring of Cardiac Dysfunction in Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology . Clinical Practice Guideline . J Clin Oncol 2017 35:893-911
FIGURA 1. Strain global promedio (valor en porcentaje señalado con la flecha amarilla) usado para la detección de disfunción sistólica ventricular subclínicaBIBLIOGRAFÍA
Cope C. Technique for the transseptal catheterization of the left atrium: preliminary report. Journal of Thorac Surg 1959;37: 482-486.Ross j Jr, Braunwald E, Morrow AG. Left heart catheterization by the transeptal route : a description of the technique and its applications. Circulation 1960;22: 927-34.Ignacio Cruz Gonzalez , Jorge Solis, Ignacio Inglessis, Igor Palacios. Rev Esp Cardiol. 2008;61:738-51.“ En los momentos de crisis, solo la imaginación es más importante que el conocimiento”
Albert Einstein
“ Memoria selectiva para recordar lo bueno, prudencia lógica para no arruinar el presente y optimismo desafiante para encarar el futuro”
Isabel AllendeCURIOSIDADES CULTURALES
SUCRE EL HUMANISTA
Después del Decreto de Guerra a Muerte firmado por Bolívar y tantas batallas, se convirtió el territorio venezolano en teatro de sangre y dolor. Ante el periodo de calma existente para el momento entre ambos ejércitos y en vista de que el general español Don Pablo Morillo, estaba en desventaja y esperando refuerzos de España, solicitó una tregua al Libertador Simón Bolívar. Se aprovecha esta circunstancia para realizar un tratado de regularización de la guerra, entre ambos gobiernos, conforme a las leyes de las naciones cultas y conforme a los principios mas leales y filantrópicos.
Bolívar designa al General de Brigada, Don Antonio José de Sucre para la realización de este tratado que concluye de una forma exitosa.
“ Sucre, con 25 años de edad, se había adelantado muchas décadas a la humanización de la guerra, a la protección de los derechos humanos, al derecho internacional humanitario, al respeto a la vida del prisionero, de los heridos, a todos estos tratados modernos. Sucre fue el pionero y dejó las bases para ello. Se adelantó a la Convención de Ginebra de 1.864. Es de gran trascendencia en la firma de este tratado la culminación del terrible decreto de Guerra a muerte, después de 7 años, que paradójicamente, nació en Trujillo y muere en Trujillo. Nos muestra aquí Sucre, su inmensa dimensión humana, un espíritu de bondad infinita, su benevolencia sin parangón, con una condición ética única, con un alma demasiada cargada de nobleza, que a pesar de una orfandad tan temprana, del arrebato que le dio la guerra con sus seres más queridos, no brotó nunca el espíritu de venganza, de amargura, de rencor o de odio; si los conoció, rápidamente, los dejó marchar de su vida, que se cargó de muchas y grandes virtudes, y que afortunadamente, Bolívar descubrió tempranamente, para bien de la patria y legado eterno para la humanidad y generaciones venideras.
Bolívar lo dejó escrito para la posteridad: “Este tratado es digno del alma del general Sucre, la benignidad, la clemencia, el genio de la beneficencia lo dictaron: el será eterno como el más bello monumento a la piedad aplicada a la guerra; el será eterno como el nombre del vencedor de Ayacucho”.
Un hecho histórico para una reflexión universal, los sentimientos oscuros que rondan al ser humano en los momentos mas terribles deben ser vencidos por la luz de los derechos de la humanidad.
Fuente :(1) Lara, Agustín. Sucre, El Hijo de Bolívar. 1ra edición. Caracas. L+N XXI Diseños, 2015.